李文蓮,李光貴

（遵義醫(yī)院 兒科，貴州 遵義563002）

ITP（idiopathic thrombcytopenic purpura ITP）又稱(chēng)自身免疫性血小板減少性紫癜或特發(fā)性血小板減少性紫癜，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的出血性疾病，極重度者血小板計(jì)數(shù)（PLT）往往≤10×109/L，甚至為0，出血傾向明顯，可并發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，病死率為1%，迅速提高PLT至有效止血水平是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究分析三種治療方法對(duì)極重度ITP的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2010年3月我院兒科住院的ITP患兒72例，均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)修訂的ITP極重度診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男40例，女32例，年齡3個(gè)月～11歲，入院時(shí)病程1～4d，全部患兒皮膚粘膜均有大量淤點(diǎn)、淤斑，穿刺部位出血不止，伴血腫25例，鼻出血、齒齦出血36例，消化道出血8例，顱內(nèi)出血2例，入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患兒PLT均≤10×109/L，11例PLT為0，出血傾向好轉(zhuǎn)后72例均做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓象：53例巨核細(xì)胞增多，17例巨核細(xì)胞正常，均有不同程度成熟障礙。將病例隨及分成3組，組間在年齡、性別、病程及PLT方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有病例常規(guī)用止血敏、止血芳酸、維生素C等治療，顱內(nèi)出血者用甘露醇降顱壓等治療，血小板為0者，入院第1天輸血小板一次。沖擊組：靜脈免疫球蛋白1g/kg.d，靜脈滴注，連用2d；中劑量組：靜脈免疫球蛋白0.4g/kg.d，靜脈滴注，連用5d；小劑量組：靜脈免疫球蛋白0.2g/kg.d，靜脈滴注，連用5d；同時(shí)每組均聯(lián)合使用地塞米松1mg/kg.d靜脈滴注，連用5d后改強(qiáng)的松1mg/kg.d口服，PLT達(dá)正常或接近正常時(shí)逐漸減量，總療程4wk，隨診6月無(wú)復(fù)發(fā)病例。

1.3 觀察指標(biāo) 每天觀察、記錄出血情況，住院前5d每天早晚各檢測(cè)一次PLT，以后每天檢測(cè)一次PLT，直到出院。比較各組治療中PLT升高≥50×109/L，PLT升高≥100×109/L的時(shí)間，PLT達(dá)峰時(shí)間、PLT達(dá)峰值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)采用正態(tài)檢驗(yàn)及方差分析為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

沖擊組與中劑量組，小劑量組比較，中劑量組與小劑量組比較，PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L，達(dá)峰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但達(dá)峰值各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表1。

表1 3種治療方法療效比較

3 討論

ITP是兒童常見(jiàn)的出血性疾病，當(dāng)PLT極重度減少時(shí)，隨時(shí)可能發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且近年部分患兒年齡僅數(shù)月大，煩躁哭鬧等不合作情況有增加顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命的可能，因此，在極重度ITP患兒的治療中，短時(shí)間內(nèi)迅速升高PLT至有效止血水平是治療成功的關(guān)鍵。既往常常采用靜脈輸注血小板的治療方法達(dá)到止血的目的，但輸注的血小板存活的時(shí)間短暫（數(shù)小時(shí)～7d），多次輸血小板可引起血小板抗體增加，進(jìn)一步給治療帶來(lái)困難。我院近年采用靜脈免疫球蛋白（IVIG）聯(lián)合地塞米松治療取得較好效果，但何種劑量使PLT上升更快，在危重者的搶救治療中顯得更有意義。

極重度者多是急性起病，均為體內(nèi)血小板表面包被抗體（PAIgG）大量增加，引起大量血小板被吞噬細(xì)胞所破壞，同時(shí)病毒或細(xì)菌抗原復(fù)合物附著血小板表面，使之被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、破壞，使血小板壽命縮短而短時(shí)間內(nèi)大量減少。本研究采IVIG聯(lián)合地塞米松治療取得良好效果，其中IVIG由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其中含有廣普抗病毒和細(xì)菌病原體的IgG抗體，同時(shí)IVIG是一種純化的凍干人血免疫球蛋白，保持了天然IgG完整蛋白結(jié)構(gòu)，具有免疫增強(qiáng)及免疫抑制作用雙重功能和作用。機(jī)制為：①該藥中含有豐富的抗體IgFab受體，能封閉B淋巴細(xì)胞表面的IgFab，抑制其對(duì)自身抗原刺激誘導(dǎo)而活化、增殖、分化，并且增強(qiáng)抑制T細(xì)胞功能，從而抑制血小板抗體的產(chǎn)生，非特異性阻斷巨噬細(xì)胞Fc受體[2]；②抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞和清除，增強(qiáng)Ts細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)吞噬性T細(xì)胞功能；③清除體內(nèi)存在的病毒抗原[3]；④在血小板上形成保護(hù)膜，抑制血液中IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，從而使血小板免受巨噬細(xì)胞破壞[4]；增強(qiáng)骨髓中血小板產(chǎn)生，從而使血小板在短時(shí)間內(nèi)迅速上升[5]；本研究中大劑量IVIG沖擊治療在PLT上升至≥50×109/L，100×109/L，及達(dá)峰時(shí)間均明顯優(yōu)于中小劑量組，可能與大劑量IVIG短時(shí)間中和體內(nèi)PAIgG及清除病毒抗原，使體內(nèi)PLT不再被破壞有關(guān)，且本組研究中隨著劑量的減小，PLT上升至有效止血的時(shí)間就逐漸延長(zhǎng)，故大劑量IVIG沖擊治療對(duì)搶救PLT極少，有明顯出血傾向者更有意義。

一般認(rèn)為，IVIG治療起效快，但持續(xù)時(shí)間短，2-3周開(kāi)始下降[6，7]，故聯(lián)合地塞米松治療可使血小板在高水平維持較長(zhǎng)時(shí)間。機(jī)制為：激素可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，抑制血小板抗體產(chǎn)生，使粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞對(duì)覆有血小板抗體的血小板的吞噬能力減低，使血小板生存時(shí)間延長(zhǎng)，改善巨噬細(xì)胞成熟障礙等多種效應(yīng)，口服強(qiáng)的松治療初次緩解率可達(dá)50%～60%[8]，但對(duì)極重度ITP者效果差，近年來(lái)，為提高療效，地塞米松沖擊治療已被接受，地塞米松沖擊治療還可提高血小板內(nèi)環(huán)狀核苷酸，對(duì)血小板形態(tài)和功能的恢復(fù)起一定作用[9]，地塞米松沖擊治療較口服強(qiáng)的松在下降PAIgG方面明顯，并且副作用小，可在1-2d內(nèi)控制出血癥狀[10]。

在ITP的治療中，單用IVIG，PLT上升時(shí)間快，維持時(shí)間短，病情易反復(fù)；單用地塞米松對(duì)T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、反復(fù)感染而誘發(fā)ITP，使病情反復(fù)，兩者聯(lián)用有協(xié)同作用，使PLT上升更快，PLT穩(wěn)定時(shí)間更長(zhǎng)[10]，本研究中隨訪(fǎng)6月無(wú)復(fù)發(fā)病例，特別對(duì)極重度ITP，出血傾向明顯，臥床休息困難的極重度ITP患兒，大劑量IVIG聯(lián)合地塞米松沖擊治療不適為一種有效方法，值得臨床推廣使用。

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