阮 航 秦翠杰 李玉華 于鐵成

吉林省白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院病理科（137000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，約占90%以上[1]。PTC生長(zhǎng)慢，惡性程度低，預(yù)后較好。如果癌腫較大，出現(xiàn)甲狀腺外浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后則較差[2]?，F(xiàn)對(duì)白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院2004年1月至2010年1月間68例PTC患者進(jìn)行臨床病理分析。

1 材料和方法

1.1 材料

68例PTC為白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院病理科2004年1月至2010年1月的手術(shù)標(biāo)本。按照WHO中甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)分類和臨床病理特征，由科內(nèi)兩名醫(yī)師和醫(yī)大的一名教授重新復(fù)查核對(duì)，68例均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 方法

新鮮的手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片厚4μm、HE染色，在光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。收集臨床資料和隨訪資料。

1.3 病例隨訪

生存時(shí)間從手術(shù)日開(kāi)始計(jì)算。無(wú)病生存時(shí)間定義為從手術(shù)日到復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡或最后一次隨訪時(shí)間。疾病進(jìn)展定義為因甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

①性別和年齡：68例患者中男性26例，女性42例，男∶女約為1∶1.7；發(fā)病年齡25～52歲，大部分在30～40歲。②部位：在甲狀腺右側(cè)40例；左側(cè)24例；雙側(cè)4例。③治療：患者均因甲狀腺腫物而就診，術(shù)中根據(jù)冰凍病理報(bào)告為“甲狀腺癌”而行甲狀腺癌根治手術(shù)。④預(yù)后：12例有隨訪資料，隨訪時(shí)間2～5年，11例無(wú)病生存，1例復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

2.2 病理檢查

大體觀察，腫物多呈圓形，大小不一，直徑在1～3cm 55例；直徑在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例，有囊性變5例，囊內(nèi)充滿棕褐色液體，囊壁可見(jiàn)乳頭狀物。切面灰白或棕褐色，質(zhì)地較硬。鏡下觀察，PTC的診斷主要依靠真乳頭的形成及特征性細(xì)胞核的改變。乳頭結(jié)構(gòu)通常復(fù)雜，具有多分支，排列方向無(wú)序，具有纖維血管軸心，被覆單層或復(fù)層立方細(xì)胞。部分病例可見(jiàn)實(shí)性、巢狀生長(zhǎng)以及鱗狀上皮化生。細(xì)胞核的特征有毛玻璃核，核內(nèi)包涵體、核溝、核微絲等。前3個(gè)細(xì)胞核特征可局部改變或完全缺如，接近半數(shù)的病例中可見(jiàn)砂粒體，它們可位于乳頭中、纖維間質(zhì)或?qū)嵭阅[瘤細(xì)胞巢間，它們的出現(xiàn)有力地支持了PTC的診斷。PTC并非都有乳頭存在，沒(méi)有乳頭時(shí)要注意癌細(xì)胞核是否有核溝、核內(nèi)包涵體及核重疊和砂粒體形成等變化。出現(xiàn)上述特征，仍可診斷為PTC。通常PTC按其變異可分6個(gè)亞型：①微小PTC；②包膜內(nèi)型PTC；③濾泡型PTC；④彌漫硬化型PTC；⑤嗜酸細(xì)胞型PTC；⑥柱狀細(xì)胞癌[3]。白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院資料中有真乳頭形成和特征性核改變的50例；無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)而有特征性核改變和砂粒體形成的14例；包膜內(nèi)型2例；濾泡型1例；嗜酸細(xì)胞型1例。其中有砂粒體形成的35例（圖1和圖2）。

圖1 瘤細(xì)胞排列成乳頭狀，具有纖維血管軸心（HE 低倍放大）

圖2 纖維間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)砂粒體 （HE低倍放大）

3 討 論

PTC為一種顯示濾泡細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤，典型的有乳頭和濾泡結(jié)構(gòu)以及特征性細(xì)胞核的改變。它是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，以中青年女性多見(jiàn)，年齡高峰為21～40歲。右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)，少數(shù)亦可多發(fā)，預(yù)后較好[4]。在白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院的68例PTC中，發(fā)病年齡在25～52歲，年齡高峰在30～40歲。女性42例；男性26例。右側(cè)40例；左側(cè)24例；雙側(cè)4例。

3.1 病理表現(xiàn)

腫物大小不一，直徑在1～3cm 55例；直徑在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例。有囊性變5例，囊內(nèi)充滿棕褐色液體，囊壁可見(jiàn)乳頭狀物，切面灰白或棕褐色。鏡下：真乳頭形成、特征性細(xì)胞核改變、砂粒體形成。通常甲狀腺乳頭狀癌按其變異可分6個(gè)亞型：①微小PTC；②包膜內(nèi)型PTC；③濾泡型PTC；④彌漫硬化型PTC；⑤嗜酸細(xì)胞型PTC；⑥柱狀細(xì)胞癌。白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院資料中有真乳頭形成和特征性核改變的50例；無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)而有特征性核改變和砂粒體形成的14例；包膜內(nèi)型2例；濾泡型1例；嗜酸細(xì)胞型1例。其中有砂粒體形成的35例。

3.2 鑒別診斷

診斷甲狀腺乳頭狀癌時(shí)應(yīng)與乳頭狀增生、嗜酸細(xì)胞型濾泡狀腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別[4]。①與乳頭狀增生鑒別：乳頭狀增生常在囊性變的壁內(nèi)出現(xiàn)，乳頭鈍，分支少，一般不超過(guò)2～3級(jí)，乳頭間質(zhì)為膠質(zhì)或小濾泡，稱為假乳頭。其上皮常為扁平或矮柱狀，排列整齊，大小形態(tài)較一致，異型性不明顯，無(wú)砂粒體或很少見(jiàn)，無(wú)浸潤(rùn)現(xiàn)象。②與嗜酸細(xì)胞型濾泡狀腫瘤鑒別：嗜酸細(xì)胞型腫瘤常有大乳頭結(jié)構(gòu)和膠質(zhì)內(nèi)砂粒體，雖然由嗜酸性細(xì)胞組成，但無(wú)典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，即復(fù)雜的分支和纖維血管的中軸，借此可與嗜酸細(xì)胞型乳頭狀癌相區(qū)別。③與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別：增生的濾泡可被粗大而不規(guī)則的纖維結(jié)締組織分隔，形成瘢痕樣組織，間質(zhì)有鈣化，有時(shí)濾泡可形成不完整結(jié)節(jié)，伴有乳頭狀增生，很像乳頭狀微癌，但結(jié)節(jié)仍維持假小葉，無(wú)放射狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，間質(zhì)點(diǎn)狀鈣化，并不形成砂粒體。

3.3 預(yù)后

PTC生長(zhǎng)慢，惡性程度較低，預(yù)后較好，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早[4]。在白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院資料中12例有隨訪資料，隨訪時(shí)間2～5年，11例無(wú)病生存，1例甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類型，惡性程度低，預(yù)后較好。根據(jù)光鏡下的真乳頭狀結(jié)構(gòu)和特征性細(xì)胞核的改變以及砂粒體形成，可做出正確的病理診斷。有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷。

[1]Witt RL.Initial management of thyroid cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2008,17(1):71-91.

[2]李甘地.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]回允中.阿克曼病理學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999:520-543.

[4]陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版,1997.