査文華 陶 林 豐 陳 方麗萍

溧水縣人民醫(yī)院（211200）

舒芬太尼和瑞芬太尼均為新型μ阿片受體激動劑，其中舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的，其消除半衰期短于芬太尼，反復(fù)用藥后很少有蓄積作用；瑞芬太尼為超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積等特點，兩種藥物均能滿足腹腔鏡手術(shù)的要求[1]。本研究采用不同聯(lián)合方式舒芬太尼和瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察其對患者血流動力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響，以篩選出兩種藥物合適的聯(lián)合方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡18～60歲，體質(zhì)量45～70kg。ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均無精神、神經(jīng)病史、內(nèi)分泌功能異常、心功能不全、未經(jīng)控制的高血壓以及長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史。將60例患者隨機分為舒芬太尼誘導(dǎo)瑞芬太尼維持組（SR組）和瑞芬太尼誘導(dǎo)舒芬太尼維持組（RS組），每組30例。

1.2 方法

兩組患者均于麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg。入室后常規(guī)開放靜脈，輸入林格液200mL，面罩吸氧開始麻醉誘導(dǎo)。SR組依次靜脈注射力月西0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg（生理鹽水配成10mL）、異丙酚2mg/kg、阿曲庫胺0.5mg/kg，肌松滿意后氣管插管，接麻醉機行機械通氣。麻醉維持為瑞芬1mg（生理鹽水稀釋至50mL），輸注速率為12μg/（kg·h），于手術(shù)結(jié)束前30min減量為6μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前10min停藥。RS組用藥方法同上，誘導(dǎo)時將舒芬太尼改為瑞芬太尼，劑量為1μg/kg（生理鹽水稀釋至10mL），維持為舒芬太尼50μg（生理鹽水稀釋至50mL），輸注速率為0.4μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前30min減為0.2μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前10min停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、氣腹前（T3）、氣腹后1min（T4）、30min（T5）、60min（T6）、拔管后5min（T7）各時間點的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR），并記錄手術(shù)結(jié)束時患者呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間。所有患者均未使用拮抗劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血流動力學(xué)變化

與T0比較，SR組SBP和DBP于T1時降低（P＜0.05），RS組SBP、DBP、HR于T1、T2時降低（P＜0.01）；與SR組比較，RS組于T1、T2時SBP、DBP均顯著降低（P＜0.01），HR顯著減慢（P＜0.05），見表1。

2.3 患者睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較

術(shù)畢RS組睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均長于SR組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的優(yōu)點在于對機體創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復(fù)快。但由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要CO2人工氣腹及頭低體位，對機體呼吸和循環(huán)功能干擾較大，麻醉具有一定特殊性。圍術(shù)期既要提供良好的鎮(zhèn)痛，維持一定的麻醉深度，保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，又要求患者蘇醒快，恢復(fù)完全，因此對麻醉藥物的選擇有一定的要求[2]。

瑞芬太尼為新型μ阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相似，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期3～5min、長時間輸注無蓄積的特點，大劑量使用不影響蘇醒拔管，因此可以作為腹腔鏡手術(shù)中較理想的藥物選擇之一。瑞芬太尼由于半衰期短，在體內(nèi)沒有蓄積，停藥后由于鎮(zhèn)痛作用不全可能會導(dǎo)致部分患者蘇醒期躁動和痛覺過敏。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼的2倍。其分布容積小，持續(xù)輸注半衰期為30min，反復(fù)用藥后很少有蓄積作用，其突出的優(yōu)點是循環(huán)的穩(wěn)定性。根據(jù)瑞芬太尼和舒芬太尼的藥效及藥代動力學(xué)特點，在腹腔鏡手術(shù)中將二者合理的聯(lián)合使用可能會取長補短，發(fā)揮兩種藥物各自的優(yōu)點[3]。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)的變化（n=30，±s）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)的變化（n=30，±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與SR組比較，#P＜0.05

拔管后5min(T7)收縮壓 SR 123±10 108±8* 126±12 116±11 125±15 116±16 117±15 120±18(mmHg) RS 125±14 99±9*# 98±13*# 110±14 120±16 122±17 120±12 124±17舒張壓 SR 74±10 66±7* 74±8 72±12 75±11 74±12 73±12 73±10(mmHg) RS 76±6 6o±7*# 63±10*# 71±8 74±11 73±10 70±9 78±11心率 SR 78±12 74±12 81±13 77±14 79±12 85±10 80±15 79±13(次/min) RS 76±10 58±15*# 60±13*# 72±7 74±11 73±10 70±9 80±10指標(biāo) 組別 麻醉前(T0) 插管前(T1) 插管后即刻( T2) 氣腹前(T3) 氣腹后1min(T4)氣腹后30min(T5)氣腹后60min(T6)

表2 兩組患者麻醉蘇醒時間（min，n=30，±s）

表2 兩組患者麻醉蘇醒時間（min，n=30，±s）

注：與RS組比較，#P＜0.05

呼吸恢復(fù)時間 睜眼時間 拔組別 手術(shù)維持時間管時間 定向力恢復(fù)時間RS組 60±3.2 5.07±1.93 6.62±2.7 12.1±2.3 17.5±1.3 SR組 59±2.5 3.65±0.89 4.15±1.6# 6.7±2.1# 10.1±1.2#

本研究采用不同聯(lián)合方式舒芬太尼和瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察其對患者血流動力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SR組和RS組均可有效的抑制氣管插管反應(yīng)，RS組在麻醉誘導(dǎo)期間對血壓、心率影響比SR組明顯，部分患者可出現(xiàn)短暫低血壓和心動過緩，提示舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)可能更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定性。研究還發(fā)現(xiàn)，SR組術(shù)后呼吸、意識、定向力的恢復(fù)時間明顯短于RS組；拔管期間SR組血壓、心率變化與RS組沒有顯著差異，蘇醒期患者躁動的發(fā)生率并未增加。這可能與瑞芬太尼的消除半衰期短，持續(xù)輸注無體內(nèi)蓄積，麻醉誘導(dǎo)期間使用的舒芬太尼能持續(xù)較長時間的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少了拔管期間應(yīng)激反應(yīng)和患者過早疼痛引起的煩躁有關(guān)[4]。

綜上所述，舒芬太尼誘導(dǎo)瑞芬太尼維持運用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)更加有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且提高了術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:525.

[2]耿志宇,許幸.雷米芬太尼麻醉中應(yīng)注意的若干問題[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(11):883-884.

[3]吳新民,葉鐵虎,岳云等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(4):245-248.

[4]Daves PJ,Cladis FP.The use of ultra-short-acting opioids in pedialric anacsthesia:the role of remifenfanil[J].Clin Pharmacokinet,2005,44(8):787-796.