錢 穎

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院麻醉科 三明 365000

婦科腹腔鏡手術(shù)（LG），切口小，出血少，創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快，隨著這種微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高和完善，已廣泛應(yīng)用于臨床，深受醫(yī)生和患者的歡迎。由于CO2氣腹的影響，在麻醉方法的選擇上提出了新的問題和要求。椎管內(nèi)麻醉和全麻由于各自的特點(diǎn)，影響患者術(shù)中安全，術(shù)后恢復(fù)。通過對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中患者血?dú)庾兓难芯?，探討不同麻醉?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)性，安全性，應(yīng)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例婦科患者，年齡22～54歲，體質(zhì)量43～75kg，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。其中子宮切除術(shù)13例，子宮肌瘤剝除術(shù)16例，卵巢腫瘤摘除術(shù)25例，官外孕手術(shù)5例。椎管內(nèi)麻醉組29例，全麻組30例。手術(shù)時(shí)間（101.45±21.40）min。

1.2 方法 椎管內(nèi)麻醉組，硬膜外麻醉（C.E.A）19例，腰-硬聯(lián)合麻醉（C.S.E.A）為 10例，穿刺間隙 L2～3，向上置管 3～4cm。局麻藥：C.E.A為2%利多卡因；利布合劑：C.S.E.A為0.75%布比卡因15mg加10%葡萄糖lml。靜脈輔助藥：小劑量氟芬合劑，異內(nèi)酚（0.8～1.5mg/kg）。面罩吸氧，流量 4L/min。全麻組，術(shù)前咪唑安定5mg，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，誘導(dǎo)，咪唑安定 0.05mg/kg，瑞芬太尼 2～3ug/kg，丙泊酚 50mg，阿曲庫銨0.6mg/kg；維持丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨。

腹腔鏡氣腹CO2氣腹壓力＜12mmHg，術(shù)中體位頭低腳高位（15°～20°），術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，心電圖、氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量，術(shù)前及術(shù)中撓A采血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀測(cè) 項(xiàng)目 （1） 麻醉效果及術(shù)中變化情況。 （2）Bp、P、ECG、SPO2。（3）血?dú)夥治霰容^。（4）術(shù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 椎管內(nèi)麻醉，聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉，氣腹后患者感呼吸困難、肩背痛、煩躁，需靜脈輔助，輔助用藥C.S.E.A較C.E.A少。全麻麻醉深度恰當(dāng)，效果好，肌松好，術(shù)中平穩(wěn)。

2.2 2組BP、P變化 椎管內(nèi)麻醉與阻滯效果、輔助用藥相關(guān)，全麻組與麻醉深度呈相關(guān)性，2組術(shù)中變化平穩(wěn)。2組SPO2≥95%。

2.3 呼吸及血?dú)庾兓?椎管內(nèi)麻醉組，面罩吸氧流量4L/min。 全麻組氧流量1L/min，潮氣量 8～10mL/kg，頻率 12bpm。血?dú)庾兓?，椎管?nèi)麻醉組pH，PaCO2，BE，TCO2術(shù)前術(shù)后比較P>0.05，無差異，全麻組 pH、PaCO2，BE 與術(shù)前比較 P<0.05，有差異顯著，TCO2與術(shù)前比較 P>0.05；2 組比較 pH，PaCO2，P<0.05，BE，TCO2，P>0.05。血?dú)庾兓ㄒ姳?1～2）。

2.4 麻醉后情況 椎管內(nèi)麻醉，清醒或術(shù)畢即刻清醒，無嗜睡精神狀態(tài)良好，術(shù)后疼痛輕，可行術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，活動(dòng)好。全麻組，完全清醒時(shí)間長，有蘇醒后嗜睡，咽喉痛，煩躁，呼吸道感染等情況，醒后即感痛。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快，為患者提供了良好的手術(shù)模式。盡管如此，手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷與其它創(chuàng)傷過程也基本相同。麻醉是減輕創(chuàng)傷，降低應(yīng)激的一種保障。不同麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)等生理變化的影響也有所不同，加之氣腹，從而影響患者的術(shù)中安全和術(shù)后恢復(fù)。研究不同麻醉下氣腹對(duì)患者血?dú)獾挠绊?，主要是呼吸功能的影響，探討麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的安全性和應(yīng)用性。

表1 椎管內(nèi)麻醉組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?（）

表1 椎管內(nèi)麻醉組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?（）

注：△與氣腹前后比較P>0.05

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表2 全麻組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?（）

表2 全麻組術(shù)前術(shù)中血?dú)庾兓?（）

注：與氣腹后比較△P<0.05，2組比較*P<0.05

?

CO2是一種無色，無味，非燃性氣體，是腹腔鏡氣腹使用的標(biāo)準(zhǔn)氣體，在血中的溶解度高。多數(shù)研究證明，CO2經(jīng)腹膜吸收，使血中PaCO2增高，可引起高碳酸血癥和酸中毒。而氣腹引起膈肌上升，肺擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)受限；頭低腳高體位膈肌向胸腔移位使肺容量和腫泡氣體交換下降；腹壓的增高也加進(jìn)了CO2吸收，從而產(chǎn)生不同程度的PaCO2升高和PH降低。同時(shí)，氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈回流減少，外周血管阻力增高，增加了心臟負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性［1-2］。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)呼吸、循環(huán)功能的改變與CO2氣腹壓力、PaCO2升高、體位改變直接相關(guān)。而PaCO2升高，會(huì)伴隨輕度的代謝性酸中毒。體質(zhì)好的病人輕度的酸中毒可以耐受，但伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，通過過渡通氣難以控制，發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒的可能性增大。

椎管內(nèi)麻醉，患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，高PaCO2刺激呼吸加深加快，每分鐘通氣量增加，促進(jìn)CO2排出，可抵消氣腹對(duì)呼吸的影響，加之持續(xù)的面罩吸氧，維持了PaCO2在正常范圍（P>0.05）［3］。小計(jì)量異丙酚加氟芬合劑輔助椎管內(nèi)麻醉，具有鎮(zhèn)靜良好，起效快，蘇醒迅速完全的特點(diǎn)，也可克服一些氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。本組椎管內(nèi)麻醉，血?dú)庵笜?biāo)在氣腹形成前后無顯著變化，P>0.05，說明婦科腹腔鏡手術(shù)椎管內(nèi)麻醉，CO2氣腹有發(fā)生高碳酸血癥的潛在危險(xiǎn)，但并不一定會(huì)發(fā)生，這與麻醉效果，患者的代償功能，CO2氣腹、麻醉管理等密切相關(guān)。還需指出，LG手術(shù)椎管內(nèi)麻醉，聯(lián)合麻醉肌松效果優(yōu)于硬膜外麻醉，本組有1例硬膜外麻醉由于阻滯效果不佳改做全麻。頭低腳高位，有可造成麻醉平面的逐漸升高，可能影響呼吸功能，應(yīng)密切觀察和注意。合并有心肺疾患，代償受限患者，慎選椎管內(nèi)麻醉。

全身麻醉，恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，可消除包括氣腹在?nèi)的一系列刺激，維持患者術(shù)中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。全麻控制呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成患者術(shù)中血?dú)庾兓D科腹腔鏡手術(shù)，通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，適當(dāng)過度通氣，可減少PaCO2升高，預(yù)防高碳酸血癥發(fā)生。本組常規(guī)麻醉設(shè)置的呼吸參數(shù)，造成PaCO2升高（P<0.05），pH 降低（P<0.05），伴 BE（P<0.05），TCO2升高，但在正常范圍，P>0.05。同時(shí)，全麻氣腹形成后，在肌松劑，麻醉藥的作用下，膈肌松弛，壓力不均，因Q/V不均，也可引起PaO2降低，PaCO2升高。正壓通氣，胸腹壓力增加，肺順應(yīng)性降低，心搏量減少，也給呼吸，循環(huán)帶來影響［4］。

2 組比較 pH、PaCO2，P<0.05 差異顯著；BE、TCO2，P>O.05無差異。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)畢清醒完全，隨著神經(jīng)阻滯作用消失，患者很快恢復(fù)，如進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)通，患者可完全無痛，精神狀態(tài)良好。全麻患者，完全清醒時(shí)間會(huì)長，醒后有多方不適，影響了患者的心理狀態(tài)和恢復(fù)進(jìn)程，咽喉痛，聲音沙啞，呼吸道及肺部感染的發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)過程椎管內(nèi)麻醉具有優(yōu)越性。

婦科腹腔鏡手術(shù)，給患者帶來了福音。CO2氣腹影響患者術(shù)中呼吸，循環(huán)等功能，影響麻醉。椎管內(nèi)麻醉，選擇適應(yīng)證，加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)測(cè)，充分吸氧，以提高麻醉的安全性。全身麻醉，控制呼吸，根據(jù)患者血?dú)夂托g(shù)中情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，適當(dāng)過度通氣，可防止高碳癥酸和酸中毒的發(fā)生，安全性高，是大多數(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)選擇全麻的理由。

［1］劉興奎，余志豪.二氧化碳?xì)飧共煌瑝毫?duì)血液動(dòng)力學(xué)和呼氣末二氧化碳分壓的影響［J］中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（6）：373.

［2］Hirronen EANuntinen k.Kanko M.Ventilmo～effets，blood gas changes，ang oxgen consumption dnring laparosopie hyeterctomy Anesth AnMg，1995，80：961-966.

［3］黃曉軍，羅啟東，張曉薇，等.不同麻醉方式下婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹體位對(duì)呼吸功能的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17：349-350.

［4］Jorig J L.Anesthesia for laparoscopie surgery In：Miller RD，eds Anesthesia ed New York：Churchill Liringstone，2000：2003-2023.