劉 兵

四川省自貢市第四人民醫(yī)院眼科（643000）

在眼科臨床治療中難治性青光眼是讓眼科醫(yī)師較為棘手的難題之一，因為在其中包含的情況復雜，引發(fā)的病因也多種多樣。自貢市第四人民醫(yī)院于2003至2008年嘗試運用脈絡膜上腔引流術和小梁切除加虹膜根切術分別治療難治性青光眼共39例（41只眼），現(xiàn)將其臨床療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脈絡膜上腔引流術治療16例（16只眼）：男6例，女10例，年齡4～76（平均58.4）歲。其中新生血管性青光眼12例，先天性青光眼3例，繼發(fā)性青光眼1例。術前眼壓41～92mmHg，平均53mmHg。術前視力無光感6例，光感4例，手動5例，數(shù)指1例。

小梁切除加虹膜根切術治療23例（25只眼）：男10例（10只眼），女13例（15只眼），年齡1～74歲（平均53.6歲）。其中新生血管性青光眼17例，先天性青光眼3例，繼發(fā)性青光眼3例。術前眼壓（用藥后）22～61mmHg，平均37mmHg。術前視力光感1例，手動2例，數(shù)指3例，0.01～0.1 7例，0.1以上12例。

1.2 手術方法

在兩種手術術前均充分降低眼壓（常規(guī)用1%毛果蕓香堿縮瞳劑或β受體阻滯劑點眼，口服醋氮酰胺片，靜滴20%甘露醇等）。

1.2.1 脈絡膜上腔引流術

①常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因做球周阻滯麻醉，開瞼器開瞼，縫線固定上直??；②做以穹隆為基底的結膜瓣6mm×6mm，在睫狀體平坦部180°冷凝6個點，每點持續(xù)時間約30s；③以角鞏膜緣為基底做鞏膜瓣厚約1/3，大小為5mm×6mm，切除中1/3鞏膜瓣；④0.4%MMC結膜瓣下置5min，然后用大量生理鹽水沖洗干凈；⑤以角鞏膜緣后界為標志切除2mm×4mm的小梁組織，并做虹膜根切術或扇形切除；⑥在角鞏膜緣后界之后2mm切除大小約2mm×2mm的后板層鞏膜達脈絡膜上腔，對位縫合鞏膜瓣、結膜瓣，用10-0尼龍線間斷縫合。術后常規(guī)3d后放開術眼滴典必殊眼液，疑有淺前房者點1%阿托品眼液或托品酰胺眼液散瞳，一般在2～3d內前房均恢復正常。

1.2.2 小梁切除加虹膜根切術

具體步驟詳見李紹珍主編《眼科手術學》第2版484～488頁[1]，但在術中加用0.4%MMC結膜瓣下置4min，并在放置后用生理鹽水沖洗干凈。術后盡早按摩眼球，常規(guī)3d后放開術眼點典必殊，托吡卡胺眼液，有淺前房者亦點1%阿托品眼液。

1.3 療效判定

手術成功：即不用或僅局部應用抗青光眼藥物，眼壓控制在5～21mmHg （1mmHg=0.133kPa），且自覺癥狀消失、視力穩(wěn)定或提高、角膜透明者；手術失?。杭从盟幒笱蹓海?1mmHg或持續(xù)＜5mmHg需再手術及有嚴重并發(fā)癥者。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

用χ2檢驗對兩種術式治療后末次隨訪眼壓及視力進行比較。

2 結 果

所有患者隨訪時間均在1年以上，平均隨訪時間（24.3±11.7）個月。末次隨訪兩種術式的成功率結果如下。

2.1 眼壓

見表1。

表1 兩種術式末次隨訪眼壓比較

2.2 視力

見表2。

表2 兩種術式末次隨訪視力比較

2.3 并發(fā)癥

術后早期均有部分患者發(fā)生一過性淺前房及前房出血，經治療后好轉。脈絡膜上腔引流術者有3例脈絡膜脫離，1例眼球萎縮。小梁切除加虹膜根切術者有5例在術后2年內發(fā)生新生血管性青光眼，其中有1例患者發(fā)生眼球破裂。

3 討 論

在臨床中難治性青光眼是一類用常規(guī)治療方法難以控制的青光眼，如青少年性、無晶狀體性、新生血管性青光眼，既往濾過手術失敗的青光眼，以及某些繼發(fā)性青光眼。其常規(guī)手術的成功率低，效果不滿意[2]。目前常用的方法有青光眼引流物植入術，睫狀體冷凝、光凝，睫狀體剝離等[3,4]。但每種方法都有各自的缺陷和不足，如引流物植入術的缺點即表現(xiàn)為長期低眼壓、淺前房、引流管阻塞、引流管放置不當引起角膜水腫、角膜大泡或白內障等[5]。而睫狀體破壞性手術一旦冷凝或光凝過量極容易引發(fā)眼球萎縮。

小梁切除術是目前抗青光眼手術的經典術式，術式雖簡單但術后可能發(fā)生多種多樣的并發(fā)癥，如低眼壓、淺前房甚至前房不形成、前房出血、脈絡膜脫離、黃斑水腫、白內障、惡性青光眼及眼內炎等問題[6,7]。而在臨床中分析其手術失敗的主要原因是術后結膜下瘢痕形成，從而導致濾過失敗，眼壓控制不佳。目前雖然在術中聯(lián)合應用抗代謝藥物能大大提高手術成功率，但在治療新生血管性青光眼時，術后會出現(xiàn)濾過道內口新生血管化致濾過道內口阻塞現(xiàn)象，從而手術失敗，眼壓只能控制在30mmHg左右，這種高眼壓不但會促使新生血管的生長導致眼壓進一步增加，也會使患者的視功能進一步喪失。

脈絡膜上腔引流術在設計原理上就是通過降低房水生成、增加脈絡膜上腔房水引流量來達到控制眼壓的目的。從手術方法上來看，睫狀體冷凝術不單單是通過破壞睫狀體無色素上皮細胞使房水生成減少，它還有其他方面的機制來降低眼壓的可能，也就是增加葡萄膜鞏膜房水引流。因為在冷凝術后我們可以觀察到前房和脈絡膜上腔之間的細胞外間隙增大，從而可以使得葡萄膜鞏膜房水引流量增加來降低眼壓。而在增加脈絡膜上腔引流量上是使房水經小梁口到鞏膜瓣再經后鞏膜切口到脈絡膜上腔，在小梁切口與后板層鞏膜切口之間僅2mm達脈絡膜上腔，使得脈絡膜上腔與前房溝通的同時又增加了房水引流入結膜與鞏膜間的外濾過通道。同時房水是通過深層鞏膜瓣到達脈絡膜上腔，加上絲裂霉素的應用可以有效的防止濾過通道阻塞的發(fā)生。從我們統(tǒng)計的這些病例可見術后3年成功率達75%以上，證明本手術方法設計成功，手術成功率高，遠期療效好，值得進一步推廣。

在并發(fā)癥上我們可以看到脈絡膜上腔引流術較小梁切除加虹膜根切術明顯更少、更輕。對于發(fā)生的淺前房、眼球萎縮者，考慮與患者有無規(guī)律點眼藥、正確的眼球按摩、定期隨訪有關。因此，對出院患者術后隨訪、點藥、眼球按摩方法的知識宣教是非常重要的。

綜上所述，脈絡膜上腔引流術治療難治性青光眼的手術成功率更高，并發(fā)癥更少，遠期療效更好，值得進一步推廣發(fā)展。但限于病例較少，尚需進一步加大病例數(shù)的觀察。

[1]李紹珍.眼科手術學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:484-488.

[2]Neely DE,Plager DA. Endo cyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas[J].Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabism,2001,5(4): 221-229.

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[6]Shaarawy T,Karlen M,Schnyder C,et al.Five year results of deep sclerectomy with collagen implant[J].Cataract Refract Surg,2001,27(11):1770-1778.

[7]Watson P,Jakeman C,Ozturk M,et al.The complications of trabeculectomy (a 202year follow-up) [J].Eye,1990,4(Pt 3):425-438.