賈曉婕 朱曉霞

廣東省深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院（518000）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。藥物保守治療輸卵管妊娠因其具有損傷小、給藥方便、費(fèi)用低、不手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，有報(bào)道保守治愈率達(dá)80%以上[1]，因而在有再生育要求婦女的異位妊娠保守治療中占有重要地位。隨著快速敏感的血β-HCG檢測及超聲聲像技術(shù)的發(fā)展，約80%的異位妊娠可以在未破裂時(shí)得到診斷[2]，早期診斷率大大提高，為藥物保守治療提供了更廣闊的空間，米非司酮與MTX聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠的報(bào)道也比較多，但治療效果和藥物的劑量各家差別很大，選擇恰當(dāng)、合理的保守治療適應(yīng)證，合理聯(lián)合用藥是異位妊娠保守治療成功的關(guān)鍵條件之一。通過對臨床病例的觀察探討米非司酮與MTX聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2005年3月至2009年8月收治的部分未破裂型異位妊娠的患者中，有保守治療適應(yīng)證（①無藥物治療的禁忌證；②異位妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③附件區(qū)包塊直徑≤4cm；④血β-HCG＜2000IU/L；⑤無明顯內(nèi)出血），并要求保守治療的共156例，年齡平均（28.3±5.2）歲，未產(chǎn)婦102例，已產(chǎn)婦54例，有異位妊娠史者17例。按隨機(jī)數(shù)字表分為3組。A組48例，甲氨蝶呤單次劑量肌內(nèi)注射50mg，用藥后若4～7d血β-HCG下降＜15%則重復(fù)劑量治療；B組53例，甲氨蝶呤單次劑量肌內(nèi)注射50mg，同時(shí)加服米非司酮50mg，q12h，連服5d，總量500mg；C組55例，甲氨蝶呤單次劑量肌內(nèi)注射50mg米非司酮200mg，qd，口服，連服5d，總量1000mg。3組從停經(jīng)天數(shù)、B超包塊大小、治療前血β-HCG水平等方面，均無顯著差異（P＞0.05），資料具有可比性（表1）。

1.2 療效觀察

治療期間嚴(yán)密觀察患者的自覺癥狀、生命體征、有無活躍內(nèi)出血等征象并使用抗生素3～5d預(yù)防感染。用藥后第4、7、11、14天復(fù)查血β-HCG，其后每周復(fù)查，直至血β-HCG降至正常（＜5IU/L）；用藥后每周復(fù)查彩超，直至包塊消失。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：用藥2周內(nèi)，包塊縮小≥30%，血β-HCG持續(xù)下降達(dá)30%～50%，癥狀消失；失敗：用藥2周內(nèi)出現(xiàn)急性內(nèi)出血的癥狀和體征；血β-HCG不下降或升高為失敗。隨診方法：患者生命體征平穩(wěn)，腹痛消失，血β-HCG持續(xù)下降，直至正常，盆腔B超監(jiān)測包塊無增大并逐漸縮小至消失，盆腔無積液或積液逐漸減少，療程結(jié)束，如需要生育者，出院之后4～6個(gè)月來院進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。

表1 3組異位妊娠病例一般情況比較 (±s)

表1 3組異位妊娠病例一般情況比較 (±s)

A組(n=48) B組(n=53) C組(n=55) P年齡(歲) 25±4.8 24±5.3 25±4.6 ＞0.05已產(chǎn) 17 19 18 ＞0.05未產(chǎn) 31 34 37 ＞0.05宮外孕手術(shù)史 5 6 6 ＞0.05停經(jīng)天數(shù)(d) 42±8.7 43±9.4 42±7.6 ＞0.05 β-HCG (IU/L) 1130.3±487.2 1152.6±534.7 1167.8±478.9 ＞0.05

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以方差分析對3組計(jì)量資料進(jìn)行差異的顯著性檢驗(yàn)，以卡方檢驗(yàn)對3組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行差異的顯著性檢驗(yàn)，顯著性水平定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

A組48例：治愈32例，治愈率66.7%。32例保守治療成功的患者中有21例重復(fù)注射MTX，陰道流血時(shí)間7～14d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為20～35d，腹痛消失時(shí)間5～16d，盆腔包塊消失時(shí)間17～60d，失敗16例，7例因血β-HCG值上升，9例因腹痛加劇，改急診手術(shù)治療。B組53例：治愈38例，治愈率71.6%。38例保守成功的患者中陰道流血時(shí)間7～10d，血β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間為15～23d，腹痛消失時(shí)間4～9d，盆腔包塊消失時(shí)間20～53d，失敗15例，5例因血β-HCG值上升，10例因腹痛加劇，盆腔包塊增大，急診手術(shù)治療。C組55例：治愈48例，治愈率87.2%。48例保守治療成功的患者中陰道流血時(shí)間4～7d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為12～20d，腹痛消失時(shí)間4～6d，盆腔包塊消失時(shí)間15～40d，失敗7例，均在療程結(jié)束前因腹痛加劇，改急診手術(shù)治療（表2）。

表2 3組治療效果觀察 (±s)

表2 3組治療效果觀察 (±s)

A (n=48) B(n=53) C(n=55) P血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間 21±9.7 15±8.3 12±6.5 ＜0.05腹痛消失時(shí)間 8.1±4.1 4.5±1.8 5.3±2.3 ＜0.05盆腔包塊消失時(shí)間 35.5±18.3 32.2±17.5 26.3±12.5 ＜0.05陰道流血時(shí)間 11.8±3.2 8.7±2.8 5.8±3.5 ＞0.05用藥1周血β-HCG下降≥15% 11.2±5.3 48.8±6.7 53.8±2.8 ＜0.05用藥2周內(nèi),包塊縮小≥30% 32.9±8.4 43.4±5.7 48.6±5.8 ＜0.05

2.2 治療過程中的不良反應(yīng)

A組48例：有25例出現(xiàn)輕微胃腸反應(yīng)，4例白細(xì)胞下降低于4.0×l09/L，經(jīng)臨床觀察，白細(xì)胞總數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。B組53例：有28例出現(xiàn)輕微胃腸反應(yīng)，2例伴有乙型肝炎小三陽的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1周后恢復(fù)正常。C組55例：有24例出現(xiàn)輕微胃腸反應(yīng)，治療過程中復(fù)查肝腎功能均正常。

2.3 結(jié)果分析

C組的治愈率明顯高于A、B兩組（P＜0.01），B組的治愈率高于A組（P＜0.05），藥物不良反應(yīng)方面，MTX劑量加大具有骨髓抑制作用，而米非司酮?jiǎng)┝考哟笤诓涣挤磻?yīng)方面無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，各國異位妊娠的發(fā)病率逐年上升，20年來異位妊娠在美國增加了6倍，占所有妊娠的2%。國內(nèi)近期未見相關(guān)報(bào)道，但我國上海市1980年異位妊娠與分娩數(shù)之比為1∶132，1987年增至1∶57。其中異位妊娠中以輸卵管妊娠最多見，占95% 以上[3]，隨著早期診斷技術(shù)的不斷提高，相當(dāng)部分的異位妊娠能在未破裂前得以診斷，為非手術(shù)治療的成功創(chuàng)造了條件。一般認(rèn)為異位妊娠后20%～60%發(fā)生不孕，國內(nèi)外許多研究表明異位妊娠患者的生育力與不同的治療方法有關(guān)。尤其是對于有不孕因素如對側(cè)輸卵管異常者，藥物治療比保守性手術(shù)更有效。因此采用合理、有效的藥物治療方法對迫切要求保留生育能力的婦女意義更為重大。藥物保守治療作為輸卵管妊娠治療的一種方法于1982年首次報(bào)道，至今在臨床廣泛應(yīng)用。目前治療藥物較多，其中仍以MTX最為常用、最為有效。甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基因的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成明顯受到抑制。甲氨蝶呤治療異位妊娠的作用機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤單一用藥療程長，重復(fù)用藥劑量大，不良反應(yīng)明顯，并且未獲得滿意效果，本文A組治愈率僅66.7%，且有4份病例出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥，與內(nèi)源性孕酮競爭性結(jié)合受體，從而拮抗孕酮的作用，使蛻膜細(xì)胞變性壞死，核分裂減少，滋養(yǎng)細(xì)胞繼發(fā)受損。米非司酮能減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥嘌呤核酸（cGMP）合成，抑制一氧化氮合成酶催化L-精氨酸產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮合成及釋放功能下降，局部血流阻力增大，導(dǎo)致孕囊血液供應(yīng)不足[4]。米非司酮也通過Fas與FasL轉(zhuǎn)錄、翻譯途徑介導(dǎo)及Bas表達(dá)增加，從而促進(jìn)絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜間質(zhì)及腺上皮細(xì)胞的凋亡[5]，達(dá)到抗早孕目的。二者協(xié)同作用可加速絨毛、胚囊壞死，縮短保守治療時(shí)間，減少出血時(shí)間及包塊完全吸收時(shí)間，提高治愈率，達(dá)到較好治療效果，且口服米非司酮毒副反應(yīng)小，較為安全。本文B、C組米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治愈率明顯高于單次用藥甲氨蝶呤組。說明聯(lián)合米非司酮能提高療效，而且并不增加不良反應(yīng)，患者易于接受，可以達(dá)到較好的治療效果。米非司酮能抑制異位妊娠絨毛胚胎的生長，劑量增大，療效進(jìn)一步改善，國內(nèi)蘇放明[6]研究認(rèn)為輸卵管內(nèi)孕酮受體的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于子宮內(nèi)膜，只有高濃度（總量2700mg）的米非司酮才能與體內(nèi)的孕酮競爭輸卵管上的孕酮受體，使異位妊娠失去孕酮的支持發(fā)生壞死、吸收，用宮內(nèi)早孕藥物流產(chǎn)的劑量，治療異位妊娠難以達(dá)到理想的效果。本文C組病例在治愈率及血β-HCG下降速度均明顯高于A、B組，且不良反應(yīng)方面無明顯差異，早期的文獻(xiàn)報(bào)道，人類服用米非司酮2000mg/d是安全的[7]，臨床觀察顯示增加米非司酮用量，可明顯提高療效，但米非司酮用量過大，可出現(xiàn)抗皮質(zhì)激素作用，故本文推薦臨床使用甲氨蝶呤單次劑量肌內(nèi)注射50mg加米非司酮200mg，qd，口服，連服5d，聯(lián)合用藥治療未破裂型異位妊娠，可有效提高療效，且并不增加藥物不良反應(yīng)。為年輕要求生育的患者提供保守治療途徑，提高保守治療療效，值得進(jìn)一步研究與推廣。

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