陳劍鋒

四川省成都市金牛區(qū)第二人民醫(yī)院（610031）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一外科嚴重的急腹癥，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，綜合治療尤其是營養(yǎng)支持治療的作用日益突出。目前普遍認為，合理的營養(yǎng)支持可以阻止SAP病情惡化，并向良性方向演變，營養(yǎng)支持已成為綜合治療中的重要環(huán)節(jié)[1]。近年來對腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的認識提高，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP的意義也倍受重視。2005年5月至2009年2月成都市金牛區(qū)第二人民醫(yī)院采用鼻空腸管EN治療SAP18例，取得良好效果。本文通過EN組與常規(guī)組的對照觀察，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療中的積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年5月至2009年2月成都市金牛區(qū)第二人民醫(yī)院收治的SAP患者35例，男21例，女14例，平均年齡（40.6±17.2）歲，其中有暴飲暴食史5例，有嗜酒史7例，高脂血癥8例，無明顯誘因3例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準[2]。入選患者除外明確診斷的膽道疾病和急需手術(shù)治療的患者。然后根據(jù)隨機表決定分為EN組（18例）和常規(guī)組（17例），兩組患者的性別、年齡、病情、病因等均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規(guī)組按《指南》制訂的要求進行，主要包括抑制胰腺外分泌、應(yīng)用胰酶抑制劑、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、中醫(yī)中藥及腸外營養(yǎng)支持治療等。EN組除常規(guī)治療外，在患者起病后3～10d（平均6.5d），腸功能恢復(fù)后采用常規(guī)法留置螺旋式鼻空腸胃養(yǎng)管，并經(jīng)X線攝片證實喂養(yǎng)管末端位于Treitz韌帶以下，即予EN治療。第1天予滴注生理鹽水250～500mL以使腸道適應(yīng)及促進腸道運動。第2～3天予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液百普力（紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品），遵循“從少到多、從慢到快、從稀到濃”的原則，逐漸加量至每天1500～2000mL。待腸功能完全恢復(fù)后予滴注能全力（紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品），以后視病情過度到經(jīng)口進食。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液采用泵勻速緩慢輸注。治療期間注意觀察患者腹部情況及生命體征。

1.3 觀察指標

觀察EN組患者的耐受情況，包括腹痛、腹瀉、腹脹等情況，觀察兩組患者的治愈率及兩組治療后的感染率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率、住院天數(shù)及住院費用等指標。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

經(jīng)治療后比較，EN組CRP恢復(fù)時間明顯早于常規(guī)組，有顯著性差異（P＜0.05）；EN組感染率、轉(zhuǎn)手術(shù)率、MODS發(fā)生率均低于常規(guī)組，且有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）；EN組平均住院天數(shù)及住院費用亦低于常規(guī)組，治愈率高于常規(guī)組。兩組病死率比較無顯著差異。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較

觀察發(fā)現(xiàn)，EN組以較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，主要不良反應(yīng)為腹瀉（4例）、腹脹（6例），糞便常規(guī)檢查未見明顯異常，考慮與營養(yǎng)液滲透壓及滴注速度和量有關(guān)，經(jīng)加熱、減緩滴速、逐漸增量及適當(dāng)應(yīng)用止瀉藥后均可緩解。

3 討 論

SAP的治療，重在強調(diào)胰腺休息，減少胰液分泌，避免炎性進展，防止“反跳”。20世紀90年代就有學(xué)者提出在腸道功能部分恢復(fù)以后，及早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對提高SAP患者生存率有顯著意義。賈建國等[3]研究表明，對于SAP患者，從胃腸功能剛恢復(fù)，有蠕動開始就給予EN，SAP平均治愈率高于比開始蠕動5d后給予EN的SAP患者。本研究亦在患者腸蠕動部分恢復(fù)后即予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，結(jié)果表明治愈率較常規(guī)組提高，且有顯著性差異（P＜0.05）。SAP患者腸屏障功能破壞是全身繼發(fā)感染及MODS發(fā)生的主要原因，直接導(dǎo)致疾病的病死率增加[4]。多項研究已證實，早期空腸腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，同時因其符合生理，能維護腸黏膜屏障，減少腸道細菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答而倍受重視[5]。本研究也顯示，EN組CRP平均恢復(fù)時間縮短、感染率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、MODS發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有顯著性意義（P＜0.05或P＜0.01）。病死率有降低，但無顯著性差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途經(jīng)是經(jīng)鼻留置螺旋式鼻空腸胃養(yǎng)管，且經(jīng)X線攝片證實喂養(yǎng)管末端位于Treitz韌帶以下后施行腸內(nèi)營養(yǎng)。多項臨床研究顯示，SAP患者空腸EN時，胰蛋白酶和脂肪酶明顯降低，說明空腸EN對病變胰腺的刺激作用很弱[6]。因此，經(jīng)空腸尤其是遠端空腸的EN，對胰腺刺激作用很小，能保證胰腺休息，有利于SAP患者的治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期空腸EN治療，安全性高，耐受性好，僅少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹癥狀，無腹痛加重及胰腺炎反復(fù)現(xiàn)象，經(jīng)加熱、降低滲透壓、減緩滴速、逐漸增量及適當(dāng)應(yīng)用止瀉藥后均緩解。

開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可以促進腸道功能恢復(fù)，還有助于減少腸源性感染[7]。早期空腸EN治療是SAP的重要治療手段，對患者能產(chǎn)生良好的綜合效益，且安全、易操作、經(jīng)濟，有助于改善機體的營養(yǎng)狀況，維護腸黏膜屏障，減少腸道細菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答，提高治愈率。目前有報道，應(yīng)用SAP患者早期微生態(tài)制劑強化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可改善腸黏膜屏障功能、減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥、減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率、有效防止腸道菌群失調(diào)、增強患者機體免疫功能[8]。早期空腸EN治療對SAP患者的效果是安全有效的，但營養(yǎng)液的配制和實施還有待進一步的臨床觀察。

[1]歐希龍,孫為豪,曹大中等.胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管建立腸內(nèi)營養(yǎng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(1):61-62.

[2]王興鵬,許國銘,袁耀宗等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[3]賈建國,陳蓮珍,陳宏.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎治療中的評價[J].臨床藥物治療雜志,2008,6(5):35-38.

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[7]Meier R,Ockenga J,Pertkiewiez M,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition pancreas[J].Clin Nutr,2006,25(2):275-284.

[8]許強宏,嚴靜,龔仕金等.微生態(tài)制劑強化的腸內(nèi)營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎早期救治中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2009,31(3):301-304.