唐長華 李志彬 劉芳 徐德翠

慢性重型肝炎病情重、進(jìn)展快，其病死率高達(dá)70%以上[1]。我國慢性乙型重型肝炎占全部慢性重型肝炎的96.8%[2]。終末期肝病模型（MELD）可反映終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度，但血清鈉濃度和MELD評分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用能更好地反映肝病嚴(yán)重程度和預(yù)后[3]。本研究對85例慢性乙型重型肝炎患者使用MELD-Na評分、凝血酶原時間（PT）及血清Na+水平評估其預(yù)后，比較三者對慢性乙型重型肝炎患者預(yù)后判斷的價值。

資料與方法

一、病例資料 選擇我院2004年1月～2006年年12月收治的85例慢性乙型重型肝炎患者，男69例，女 16例，年齡 15～65歲，平均年齡 40.3±12.5歲。分為生存組（49例）和死亡組（36例），隨訪時間3個月。診斷均符合2000年西安會議修訂的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

二、研究方法 記錄患者初次入院第2天的檢驗結(jié)果，包括總膽紅素（TBIL）、血清肌酐（Cr）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血清Na+和病因并計算分值：MELD評分=9.6×log（肌酐 μmol/L×0.011）+3.8×log（膽紅素 μmol/L×0.058）+11.2×log（INR）+6.4×病因（膽汁性和酒精性為 0，其他為1）[5]，結(jié)果取整數(shù)。MELD-Na評分=MELD+1.59×（135-Na），其中公式規(guī)定血鈉濃度大于135mmol/L者按135mmol/L計算，小于120mmol/L者按120mmol/L者計算[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行。計量資料以均值±s表示，并采用t檢驗，率的比較采用Chi-square檢驗。血清Na+與PT、MELD-Na的相關(guān)性用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗。用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）比較血清 Na+、PT、MELDNa評分的預(yù)測能力，AUC的比較采用正態(tài)z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、生存組與死亡組血清Na+濃度、PT、MELD-Na評分值比較 見表1。

表1 生存組與死亡組血清Na+、PT、MELD-Na比較

二、不同的Na+濃度、PT、MELD-Na評分值與患者死亡率的比較 85例患者中血清Na+≥135 mmol/L者合計41例，死亡12例（29.27%）；血清Na+為131～134 mmol/L者合計28例，死亡11例（39.28%）；血清Na+≤130 mmol/L者合計16例，死亡13例（81.25%），經(jīng)過比較三者之間的死亡率有顯著差異（x2=14.023，P＜0.001）。PT＜25s者合計有44例，死亡7例（15.9%）；25≤PT＜30s者合計有 15例，死亡 8例（53.3%）；PT≥30s者合計有26例，死亡21例（80.8%），經(jīng)過比較，三者之間的死亡率有顯著差異（x2=33.806，P＜0.001）。MELD-Na＜20分，合計 30例，死亡 2例（6.67%）；20≤MELD-Na＜30分，合計28例，死亡10例（35.71%）；30≤MELD-Na＜40分，合計16例，死亡15例（93.75%）；MELD-Na≥40，合計11例，死亡9例（81.82%），經(jīng)過比較，四者之間的死亡率有顯著差異（x2=35.210，P＜0.001）。血清 Na+與 PT 的相關(guān)系數(shù) r=-0.238，P=0.029，呈負(fù)相關(guān)，血清Na+與MELD-Na的相關(guān)系數(shù)r=-0.637，P＜0.001，呈顯著性負(fù)相關(guān)，PT 與 MELD-Na的相關(guān)系數(shù)r=0.651，P＜0.001具有顯著相關(guān)性。

血清Na+與PT、MELD-Na評估慢性乙型重型肝炎患者預(yù)后的ROC曲線 在判斷3個月生存時間的準(zhǔn)確性方面，血清Na+與PT、MELD-Na受試者工作特征曲線下面積及95%可信區(qū)間（95%CI）分別為0.261（0.154～0.369），0.870（0.797～0.944）、0.878（0.800～0.956），如圖1所示，表明后兩者能較好預(yù)測慢性乙型重型肝炎患者的預(yù)后。MELD-Na與PT的曲線下面積無顯著性差異（z=0.2094，P=0.8342）。

圖1 MELD-Na、PT及Na的ROC曲線

討 論

慢性乙型重型肝炎與低鈉血癥關(guān)系較為復(fù)雜，在疾病不同時期原因也不盡相同，其發(fā)生原因及可能機(jī)制為：①攝入量不足；②長期和（或）反復(fù)應(yīng)用利尿劑；③鈉泵衰竭；④抗利尿激素滅活減少，致使腎小管泌水減少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組患者發(fā)生低鈉血癥的概率明顯高于生存組，P＜0.001，并且血鈉水平越低預(yù)后越差，死亡率越高。重度低血鈉癥更加重病情危害較大，預(yù)后不良[7]。低鈉可使腎功能受到損害，可誘發(fā)或加重肝腎綜合征[8]，有證據(jù)表明低鈉血癥可影響大腦功能和誘發(fā)肝性腦病，影響肝移植后短期生存率[9]。本研究血鈉≤130mmol/L者，死亡率81.25%?？梢妵?yán)重的低鈉血癥與慢性乙型重型肝炎的預(yù)后有密切的關(guān)系。本研究血清Na+與PT、MELD-Na呈負(fù)相關(guān)，提示低鈉血癥是影響慢性乙型重型肝炎的預(yù)后的重要因素。

2001年Kamath等[5]首先提出MELD能較準(zhǔn)確判斷終末期肝病患者疾病的嚴(yán)重程度，并能預(yù)測其3個月后病死率。但MELD模型并未包含另一些影響預(yù)后的重要指標(biāo)，如嚴(yán)重的低鈉血癥。MELD-Na評分是由Biggins等[6]在2006年提出的，血清鈉濃度和MELD評分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用可能更好的反映肝病嚴(yán)重程度和預(yù)后[3]。PT能較靈敏地反映肝細(xì)胞損害情況，且與病情嚴(yán)重度一致[10]，常用來判斷患者預(yù)后[11]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組MELD-Na和PT值明顯高于生存組，隨著MELD-Na評分值的增高、PT的延長，病死率也逐漸增加，MELD-Na、PT各組間死亡率均有顯著性差異，P＜0.001。證實MELD-Na評分能很好地反映慢性乙型重型肝炎嚴(yán)重程度。在判斷患者生存3個月的準(zhǔn)確性方面，當(dāng)ROC曲線下面積在0.8～0.9的模型有極好的預(yù)測能力，大于0.7即有臨床價值。本研究MELD-Na與PT的ROC曲線下面積分別為0.878和0.870。因而可以認(rèn)為兩者在判斷慢性乙型肝炎患者短期預(yù)后方面是良好的指標(biāo)。

本研究提示血清Na+含量的ROC曲線下面積僅為0.261，在判斷終末期肝病的短期預(yù)后方面，無預(yù)測價值，但含有血清Na＋的MELD-Na模型評分對慢性乙型重型肝炎患者的短期預(yù)后的評價可與PT媲美，MELD-Na的ROC下面積為0.878。低鈉血癥是影響慢性乙型重型肝炎患者預(yù)后的重要因素，積極糾正低鈉血癥，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，可提高存活率。治療中經(jīng)常監(jiān)測血清Na+，有助于低鈉血癥的及早發(fā)現(xiàn)和治療，對慢性乙型重癥肝炎患者的預(yù)后具有重要意義。

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