吳 芳,楊萬(wàn)章,趙 寧,盛佑祥,葉碧玉,劉湘麟

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照 1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦出血和腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。受試時(shí)間為發(fā)病后1個(gè)月～6個(gè)月。失語(yǔ)癥篩查中確定為失語(yǔ)癥患者,且符合中國(guó)康復(fù)研究中心研制的漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表(Clinical Rehabilitation Research Center Aphasia Exam ination,CRRCAE)[2]失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡40歲～70歲,母語(yǔ)為漢語(yǔ),發(fā)病前語(yǔ)言功能正常。意識(shí)清醒能合作,能耐受針刺并能集中注意力達(dá)30 min以上。小學(xué)以上文化程度,發(fā)病前智力正常,無(wú)精神疾病史,且無(wú)構(gòu)音器官器質(zhì)性病變者。從未經(jīng)過(guò)正規(guī)的語(yǔ)言治療。自愿進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非腦梗死所致失語(yǔ),病程不到1個(gè)月或超過(guò)6個(gè)月者。失語(yǔ)癥篩查未達(dá)到中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表(中康法)及運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。母語(yǔ)不為漢語(yǔ)者。文盲或合并理解力、智力障礙、語(yǔ)言障礙。意識(shí)不清、注意力不能集中或不合作者。妊娠或哺乳期婦女,暈針者。合并嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力障礙。

1.3 病例來(lái)源 選擇2008年2月—2009年 3月在深圳市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者30例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組每組15例。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 藥物治療,兩組患者均給予腦梗死常規(guī)藥物治療,包括抗血小板聚集藥物阿司匹林0.1 g,自由基清除劑維生素E 0.1 g,每日1次。合并高血壓及糖尿病者給予調(diào)控血壓、血糖等對(duì)癥處理。言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練:由同一位專業(yè)言語(yǔ)訓(xùn)練師進(jìn)行,采取1對(duì) 1的訓(xùn)練,1次/日,每次 45 min。采用直接療法:應(yīng)用卡片、圖片和畫(huà)冊(cè)包括漢語(yǔ)拼音、文化生活用品、植物、動(dòng)物,對(duì)患者進(jìn)行知覺(jué)理解測(cè)試和發(fā)音,在壁鏡前練口形、發(fā)音和自動(dòng)性言語(yǔ)矯正,使視、聽(tīng)、說(shuō)結(jié)合,進(jìn)行刺激→反應(yīng)→反饋四路訓(xùn)練。針對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以表達(dá)訓(xùn)練和文字閱讀訓(xùn)練為主,由易到難,循序漸進(jìn)。

1.4.2 針灸治療 取雙側(cè)通里穴,采用0.30 mm×25.00 mm環(huán)球牌不銹鋼毫針(蘇州屠氏針灸醫(yī)療器械有限公司提供),快速進(jìn)針,針刺深度13 mm～20 mm,針刺得氣(脹感)后,留針30 min。

1.4.3 療程與分組 從入院后第1天開(kāi)始實(shí)行治療,每天 1次,10 d為1個(gè)療程,共治療 2個(gè)療程。全部病例30例,按入院先后順序編號(hào),采用隨機(jī)對(duì)照原則,按編號(hào)對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行入組,分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組予基礎(chǔ)治療;治療組予基礎(chǔ)治療加針刺治療。

1.5 觀察指標(biāo) 失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí):采用失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Boston diagnostic aphasia examination,BDAE)[3]分級(jí)。失語(yǔ)癥評(píng)分:根據(jù)《中康法》評(píng)分進(jìn)行總分、復(fù)述、說(shuō)、讀評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。符合正態(tài)分布的組內(nèi)前后比較,配對(duì)差值滿足正態(tài)性時(shí)采用配對(duì) t檢驗(yàn),配對(duì)差值不滿足正態(tài)性時(shí)采用配對(duì)秩和檢驗(yàn);組間比較滿足正態(tài)性時(shí)采用成組t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn),不滿足正態(tài)性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料分析 治療前兩組患者在性別、年齡、受教育程度、病程、合并疾病等分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表

1。

表1 兩組患者一般資料分布情況(±s)

表1 兩組患者一般資料分布情況(±s)

組別 n 年齡歲性別(例)受教育程度(例)合并疾病(例)男 女 初中 高中或(中專)大專以上病程年高血壓 糖尿病治療組 15 56.53±8.96 10 5 6 6 3 84.47±42.23 10 4對(duì)照組 15 55.87±9.35 13 2 8 5 2 86.60±41.38 8 4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度比較 治療后兩組患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度均有改善(P＜0.05),兩種治療方法均能改善患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度。治療組改善患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后失語(yǔ)嚴(yán)重程度比較(±s)例

表2 兩組患者治療前后失語(yǔ)嚴(yán)重程度比較(±s)例

組別 n 治療前分級(jí) 治療后分級(jí) 組內(nèi)比較 治療后組間比較0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí)0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí)Z值 P Z值 P對(duì)照組 15 0 5 5 5 0 0 0 3 7 3 2 0 -2.000 0.046治療組 15 2 6 4 3 0 0 0 0 5 4 3 3 -3.578 0.001 -2.295 0.022

2.3 兩組患者失語(yǔ)癥評(píng)分比較 兩組自身前后比較,治療組失語(yǔ)癥總分、復(fù)述、說(shuō)、讀得分均有上升(P＜0.01),兩種治療方法均能改善腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)功能及復(fù)述、說(shuō)、讀能力。治療后組間比較,兩組失語(yǔ)癥總分及復(fù)述得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩種方法改善患者失語(yǔ)癥總分及復(fù)述能力方面療效相當(dāng)。說(shuō)及讀得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組在提高失語(yǔ)癥患者說(shuō)及讀能力得分方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后失語(yǔ)癥評(píng)分比較(±s)分

表3 兩組患者治療前后失語(yǔ)癥評(píng)分比較(±s)分

組別 n 總分 復(fù)述 說(shuō) 讀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 15 287.40±159.70 448.53±211.631) 48.27±29.34 74.53±44.711) 16.20±8.23 47.67±18.831) 5.93±2.02 22.73±9.951)對(duì)照組 15 311.13±165.07 359.60±179.441) 33.67±24.29 45.13±28.791) 16.80±6.91 32.87±14.201)2) 5.67±2.02 11.93±4.081)2)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

通里為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴,能宣通心氣,清心開(kāi)竅,善治暴不言,以通為治,故名“通里”。如《針灸大成》曰:“主……頭風(fēng),暴喑不能言……中風(fēng)驚怖,聲音不出……通里”,此穴可治其絡(luò)脈病證,具有清心安神、利舌和營(yíng)之功?！把詾樾闹暋?語(yǔ)言與心主神明、主血脈的關(guān)系最為密切?！吧酁樾母[”,心氣通于舌,心神失治,故而舌強(qiáng),語(yǔ)言蹇澀不利。刺激手少陰心經(jīng)之通里穴可對(duì)高級(jí)腦功能中的言語(yǔ)功能障礙起到治療作用。因此,臨床上常選用通里穴治療暴喑、舌強(qiáng)不語(yǔ)等癥。正如《馬丹陽(yáng)天星十二穴治雜病歌》載“通里腕側(cè)后,去腕一寸中,欲言聲不出……暴喑面無(wú)容,毫針微微刺,方信有神功”。

針灸治療腦卒中失語(yǔ)的報(bào)道頗多[4-7],臨床按失語(yǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型,針對(duì)性地施以兩種治法:①局部通絡(luò)法,可選用舌針刺法;金津玉液刺絡(luò)放血法;上下廉泉通竅法;地倉(cāng)、頰車通絡(luò)牽正法;風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)繆刺法;頭針?lè)?。②醒神通竅法,取通里、本神、四神聰、廉泉刺之。臨床常把以上兩方面結(jié)合起來(lái),經(jīng)緯相交,多角度選擇針刺法,取得較好療效。但是針刺單穴進(jìn)行言語(yǔ)恢復(fù)研究的臨床報(bào)道尚少見(jiàn),而且臨床療效往往用治愈、好轉(zhuǎn)等進(jìn)行比較,較少采用具體失語(yǔ)癥評(píng)分量表進(jìn)行比較。

目前西醫(yī)在失語(yǔ)癥的治療上尚無(wú)特效藥物,許多學(xué)者在一些研究中發(fā)現(xiàn)異戊巴比妥、甲丙氨酯、噻嗪類利尿劑等藥物對(duì)失語(yǔ)的恢復(fù)有幫助,但這些藥物治療的基本原理并沒(méi)有得到驗(yàn)證,也沒(méi)有得到肯定的效果。高壓氧治療可能通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)和自我修復(fù),減輕腦缺血再灌注,從而促進(jìn)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的康復(fù),其康復(fù)作用表現(xiàn)為加快其原有恢復(fù)的速度,并不針對(duì)于某些語(yǔ)言功能。20世紀(jì)60年代開(kāi)始出現(xiàn)了言語(yǔ)語(yǔ)言治療、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言刺激(Schuell)療法、阻斷去除法、功能性交流治療(PACE)技術(shù)、強(qiáng)制-誘導(dǎo)治療(CI)等康復(fù)訓(xùn)練。Schuell言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練是多年來(lái)最廣泛應(yīng)用的失語(yǔ)癥治療的基礎(chǔ)方法,是改善腦卒中所致功能殘疾的有效方法之一,但療效與患者的配合密切相關(guān),導(dǎo)致其療效的不確定性,需與其他治療手法配合使用。

本試驗(yàn)采用針刺單穴通里穴結(jié)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的方法探討通里穴對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能的影響,發(fā)現(xiàn)針刺通里穴治療失語(yǔ)癥能明顯改善失語(yǔ)癥患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度,并且能明顯提高語(yǔ)言溝通能力及說(shuō)、讀能力(P＜0.01),使失語(yǔ)癥患者總體語(yǔ)言功能等得到很大程度的提高,有效地改善了腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者的病情。由此,通里穴是治療腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的有效穴位。研究單個(gè)腧穴對(duì)失語(yǔ)癥的治療作用有較大的臨床操作可行性,通過(guò)血氧水平依賴功能性磁共振成像觀察針刺通里穴時(shí)出現(xiàn)腦激活的部位及與語(yǔ)言中樞的對(duì)應(yīng)關(guān)系,試圖探討通里穴治療失語(yǔ)癥可能的中樞效應(yīng)機(jī)制將在今后研究中進(jìn)一步討論。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):381-383.

[2]李勝利,白板康俊.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)[M].中國(guó)康復(fù)研究中心,日本國(guó)際協(xié)力事業(yè)團(tuán)中國(guó)事務(wù)所,1994:113-131.

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