曹曉東 楊秀蓮

廣東省東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)長(zhǎng)安醫(yī)院（523840）

隨著交通事故的不斷增多，股骨粗隆間骨折也逐漸增多。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平部位的骨折，是一種中老年常見的、較難處理的髖部骨折[1]。為減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，對(duì)無(wú)絕對(duì)禁忌證患者采取積極的手術(shù)治療，手術(shù)的關(guān)鍵是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。本研究通過對(duì)我院收治的60例股骨粗隆間骨折患者治療情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)長(zhǎng)安醫(yī)院2006年7月至2009年7月收治的股骨粗隆間骨折患者60例作為觀察對(duì)象，其中男性36例，女性24例，年齡61～78歲，平均年齡（69.8±6.9）歲，致傷原因：摔傷32例，交通傷25例，高空墜落傷3例。骨折類型：按照AO分類標(biāo)準(zhǔn) A1型15例，A2型28例，A3型7例。根據(jù)Tronzo-Evans分型，I型16例，Ⅱ型27例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。合并癥患者40例，其中高血壓20例、糖尿病13例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，呼吸系統(tǒng)疾病1例，腦血栓后遺癥1例。病程1～8d，平均病程（3.9±2.1）d。所有患者均在知情同意的情況下，依據(jù)治療方式的不同，將60例患者隨機(jī)分為兩組，DHS組（動(dòng)力髖螺釘治療組）30例和PFN組（股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘組）30例，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、骨折分類、臨床分析、并發(fā)癥及病程長(zhǎng)短經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，均無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者患側(cè)臀部稍墊高，C型臂X線機(jī)下進(jìn)行透視，復(fù)位良好后，在股骨近端外側(cè)切開長(zhǎng)10～16cm的切口，縱行切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露大粗隆，將1枚克氏針插入股骨前方，以確定前傾角，然后選擇髁螺釘入點(diǎn)在大粗隆高點(diǎn)以遠(yuǎn)約5cm處，骨干外側(cè)中點(diǎn)，按130°頸干角及平行于前傾角定位進(jìn)針，向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)定位導(dǎo)針良好后行DHS內(nèi)固定。

1.2.2 PFN組

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，從患者大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)做直形切口，外展肌纖維做鈍性分開，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，用棱形錐將大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì)鑿穿，穿入髓腔，從開口處向股骨髓腔方向插入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下，經(jīng)過該孔按從小到大擴(kuò)大髓腔，進(jìn)釘處髓腔應(yīng)常規(guī)擴(kuò)大。根據(jù)X線片選擇置入粗細(xì)適宜的主釘，向股骨頸內(nèi)鉆入枚防旋轉(zhuǎn)釘，再置入股骨遠(yuǎn)端鎖釘以防止骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理

所有患者均針對(duì)合并癥進(jìn)行積極治療，療效穩(wěn)定后行手術(shù)治療，靜脈輸注抗生素3～7d，術(shù)后皮膚牽引2周，術(shù)后第1天股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，2周后開始部分負(fù)重活動(dòng)，6個(gè)月后全部負(fù)重。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況，優(yōu)：不扶拐，生活自理，髖部無(wú)疼痛；良：扶拐，髖部基本不疼痛，能生活自理；可：扶拐，髖部輕度疼痛，可以生活自理；差：撫雙拐，髖部疼痛，不能生活自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較，見表1。

表1 兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

2.2 兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表2。

表2 兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約150萬(wàn)老年骨折患者，約20%為髖部骨折，其中49%為股骨粗隆間骨折。有報(bào)道，老年骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療后1年內(nèi)病死率為26%，對(duì)存活者隨訪1～2年后發(fā)現(xiàn)有疼痛者為27%，關(guān)節(jié)功能受限者為60%[2]。近年來(lái)人們對(duì)高齡患者股骨粗隆間骨折以早期手術(shù)治療為主，手術(shù)治療粗隆間骨折過程中，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和早期功能恢復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是治療的標(biāo)準(zhǔn)。DHS治療股骨粗隆間骨折較標(biāo)準(zhǔn)的治療方式之一，其是通過即時(shí)靜力加壓和負(fù)重后動(dòng)力加壓，可促進(jìn)骨折愈合的[3]。通過DHS治療股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過股骨干皮質(zhì)骨、股骨距及股骨頭軟骨下骨的3個(gè)堅(jiān)固著力部位，增加了固定的強(qiáng)度；②增強(qiáng)對(duì)抗大轉(zhuǎn)子上移，頭下沉的巨大剪應(yīng)力和折彎應(yīng)力，使其固定更加穩(wěn)定。PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其靠近負(fù)重力線，利用載荷的傳遞，力臂短，使彎距減小，由于髓內(nèi)釘?shù)闹睆叫?，不需要擴(kuò)髓，主釘在中心髓腔內(nèi)，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受應(yīng)力，提高了骨折內(nèi)固定后的整體穩(wěn)定性。另外PFN可以進(jìn)行閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了血運(yùn)干擾，提高骨折愈合率，有較好的臨床療效。本研究通過上述兩種方法治療股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果表明，PFN治療的臨床療效優(yōu)良率90%高于DHS治療組的83%，但是無(wú)顯著性差異。另外，本組PFN治療組增加了防旋釘，降低螺釘?shù)那懈盥?，同時(shí)分散了股骨遠(yuǎn)端的應(yīng)力，減少了股骨遠(yuǎn)端的骨折率，使內(nèi)固定更加穩(wěn)固。本研究通過對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明，PFN治療組內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合發(fā)生率明顯低于DHS組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效較好，不良反應(yīng)較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王飛,章振偉,車偉.股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定手術(shù)治療效果分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2009,4(2):171-175.

[2]徐奇,吳曙強(qiáng),鄧國(guó)榮,等.股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(6):54-55.

[3]宋錫倫,唐廣應(yīng),蘇軍,等.動(dòng)力髖螺釘、解剖型鋼板及中空螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(1):58-59.