趙銳敏

妊娠期高血壓性心臟病是指以往無心臟病史及體征,本次妊娠患妊娠高血壓疾病,而突然發(fā)現(xiàn)以左心力衰竭竭為主的全心力衰竭竭者,經(jīng)治療產(chǎn)后病因消除、病情緩解,多不遺留器質(zhì)性心臟病變,是重度子癇前期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該病發(fā)病隱匿,病情兇險(xiǎn),早期易被誤診,是妊娠高血壓疾病致死的第二位原因[1],嚴(yán)重威脅母嬰生命和預(yù)后,故積極尋找發(fā)病誘因、早期診斷和及時(shí)治療十分重要?，F(xiàn)將我院近3年內(nèi)收治的妊娠期高血壓性心臟病18例進(jìn)行臨床分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2009年12月共收治妊娠高血壓疾病患者568例,其中重度子癇前期患者(未發(fā)生心力衰竭)80例,妊娠期高血壓性心臟病患者18例(3.17%)。將18

例妊娠高血壓性心臟病作為觀察組,將同期80例重度子癇前期作為對照組。觀察組年齡 24歲～37歲(28.7歲±5.4歲);初產(chǎn)婦12例,經(jīng)產(chǎn)婦 6例;單胎妊娠13例,雙胎妊娠5例;妊娠高血壓疾病發(fā)病孕周＜32周2例,32周～36周+6 d 5例,＞37周11例;心力衰竭發(fā)病時(shí)間:產(chǎn)前15例,產(chǎn)時(shí) 1例,產(chǎn)后 2例。對照組年齡21歲～34歲(26.6歲±3.6歲);初產(chǎn)婦56例,經(jīng)產(chǎn)婦24例;單胎妊娠 69例,雙胎妊娠11例;發(fā)病孕周＜32周12例,32周～36周+6 d 28例,＞37周40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷主要依據(jù)按妊娠高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和心力衰竭的表現(xiàn),并結(jié)合必要的輔助檢查。按《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版教材[2],重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓＞160 mmHg～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒張壓＞110 mmHg;尿蛋白≥5 g/24 h;血清肌酐升高,少尿,＜500 mL/24 h;肺水腫;微血管病性溶血;血小板減少,＜100×109/L;肝細(xì)胞功能障礙;胎兒生長受限或羊水過多;癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛)。早期心力衰竭的表現(xiàn)為輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸和氣短;休息時(shí)心率＞110/min,呼吸＞20/min;夜間因胸悶而坐起或到窗口呼吸新鮮空氣;肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音,咳嗽后不消失。

1.3 臨床表現(xiàn) 觀察組18例在入院前都有不同程度頭暈、視力模糊等先兆子癇癥狀,在心力衰竭發(fā)作期間有10例出現(xiàn)明顯胸悶、喘憋、活動后心悸癥狀,6例出現(xiàn)心慌氣短、夜間不能平臥、端坐呼吸,4例咯粉紅色泡沫樣痰,12例近期體重明顯增加;體征:12例肺可聞及濕啰音,4例心前區(qū)可聞及二級以上收縮期雜 音;心率:≥120/min13例,100/min～ 119/min5例;呼吸:≥30/min 9例,20/min～29/min 9例;水腫:+～++7例,+++及以上者11例;心電圖:竇性心動過速13例,ST-T改變2例,低電壓1例;胸片顯示有7例肺水腫,心臟彩超顯示2例心界擴(kuò)大和2例左心室肥厚;合并低蛋白血癥12例,上呼吸道感染6例,貧血13例;僅有7例患者定期做產(chǎn)前檢查。對照組80例均符合重度妊娠高血壓疾病性的診斷標(biāo)準(zhǔn),均有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀,56例出現(xiàn)上腹不適、惡心嘔吐,住院期間2例抽搐發(fā)作;水腫+～++34例,+++及以上者46例;心電圖異常21例;合并低蛋白血癥28例,上呼吸道感染8例,貧血26例;有58例患者定期做產(chǎn)前檢查。

1.4 治療處理 對照組首選硫酸鎂、肼屈嗪進(jìn)行解痙降壓治療,對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯者采用地西泮或苯巴比妥進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,在近分娩時(shí)限制使用,心力衰竭控制后及時(shí)終止妊娠;觀察組在治療重度妊娠高血壓疾病的基礎(chǔ)上給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。藥物選用毛花苷C(西地蘭)、呋塞米(速尿)、酚妥拉明、硝酸甘油、地西泮等。未足月妊娠者同時(shí)用地塞米松促胎肺成熟。心力衰竭控制后6 h～24 h終止妊娠,如產(chǎn)程估計(jì)不能在10 h內(nèi)結(jié)束者,立即采取剖宮產(chǎn)。麻醉采取硬膜外麻醉。

2 結(jié) 果

2.1 分娩結(jié)果 觀察組 18例(除產(chǎn)后發(fā)作2例)中13例經(jīng)控制心力衰竭后6 h～12 h及時(shí)終止妊娠,3例在心力衰竭緩解或控制后12 h～24 h內(nèi)終止妊娠。對照組80例中40例胎齡大于37周者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)6 h～12 h后終止妊娠,32例胎齡不足36周者,胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者,經(jīng)治療病情控制后12 h～24 h終止妊娠。兩組分娩方式詳見表1。

表1 兩組分娩方式比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局 兩組產(chǎn)婦均無死亡,觀察組10例經(jīng)治療出院時(shí)血壓恢復(fù)正常,8例尿蛋白轉(zhuǎn)陰性,8例經(jīng)產(chǎn)后3個(gè)月訪視血壓恢復(fù)正常;對照組80例產(chǎn)婦經(jīng)治療均痊愈出院,血壓、尿蛋白均正常,未遺留心臟器質(zhì)性病變。疾病對兩組圍生兒結(jié)局的影響見表2。

表2 兩組圍生兒結(jié)局比較例(%)

2.3 妊娠高血壓性心臟病的誘發(fā)因素(見表3)

表3 兩組疾病的相關(guān)因素比較例(%)

3 討 論

3.1 妊娠高血壓疾病心臟病終止妊娠時(shí)機(jī)及方式選擇 妊娠高血壓疾病心臟病的所有治療都為對癥治療,而根本治療是適時(shí)終止妊娠。傳統(tǒng)觀念在心力衰竭控制后24 h～48 h終止妊娠,本組13例均在心力衰竭控制后6 h～24 h終止妊娠,若孕婦為嚴(yán)重心力衰竭,可采取30°斜坡臥位邊控制心力衰竭邊進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn),取得了較好效果。

分娩時(shí)子宮每收縮1次,回心血量增加約500 mL,心排血量增加20%,動脈壓增加 1.3 kPa～2.4 kPa[3],使得分娩期心臟負(fù)擔(dān)明顯大于妊娠期,更易發(fā)生心力衰竭。因此選擇合適的分娩方式是降低妊娠高血壓疾病心臟病孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率的關(guān)鍵。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率達(dá)到83.3%,明顯高于對照組(50.0%),與范敏等[4,5]得出結(jié)論一致,可見妊娠高血壓疾病心臟病患者終止妊娠的最佳方式為剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)能減少產(chǎn)婦因?qū)m縮所引起的血流動力學(xué)改變,減輕心臟負(fù)擔(dān),是妊娠高血壓疾病心臟病終止妊娠的較為安全、科學(xué)的方法。

3.2 妊娠高血壓性心臟病對圍生兒的危害 本研究中觀察組的早產(chǎn)率、新生兒窒息率、圍生兒病死率均高于對照組(P＜0.05或P＜0.01),說明妊娠高血壓性心臟病對圍生兒的危害主要表現(xiàn)為早產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡等,與有關(guān)研究結(jié)論[4]一致。原因是重度妊娠高血壓疾病發(fā)生時(shí),胎盤螺旋動脈平均直徑僅為正常螺旋動脈直徑的2/5,不能滿足妊娠晚期胎兒胎盤單位血流量增加的需要,引起胎盤缺血缺氧,影響母體血流對胎兒的供應(yīng),致使胎兒缺氧和生長遲緩,妊娠高血壓性心臟病的低排高阻更加減少胎盤血流供應(yīng),加重胎兒缺氧,導(dǎo)致發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫甚至死亡。此外孕婦嚴(yán)重心臟功能欠佳時(shí)會使胎兒處于不良的生長發(fā)育環(huán)境,在治療妊娠高血壓性心臟病往往為搶救母親提前終止妊娠,導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)增多。因此,在妊娠高血壓性心臟病的治療過程中應(yīng)對孕婦定期檢查、早期診斷、改善子宮內(nèi)環(huán)境、及時(shí)終止妊娠,從而提高母嬰存活率。

3.3 妊娠高血壓性心臟病的發(fā)病因素分析 本研究中觀察組定期檢查、貧血、低蛋白血癥、呼吸道感染的發(fā)生率及日輸液量＞1 500 mL比率均大于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)。顯示這些因素和妊娠高血壓性心臟病的發(fā)病有一定的相關(guān)性。

3.4 妊娠高血壓性心臟病的治療與預(yù)防 治療妊娠高血壓性心臟病主要有擴(kuò)張血管、降低心臟前后負(fù)荷、解痙降壓的基礎(chǔ)上給予吸氧、強(qiáng)心、利尿治療。首選硫酸鎂作為解痙藥,然而硫酸鎂為鈣離子拮抗劑,可抑制心肌收縮,在中毒劑量時(shí)可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯、舒張期心臟停搏,因此在本病治療中慎用;擴(kuò)血管藥選用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉,酚妥拉明是目前被國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的首選血管活性藥物,硝酸甘油為靜脈擴(kuò)張藥,應(yīng)用后能減輕心臟前負(fù)荷,起到“靜脈放血”作用。據(jù)研究報(bào)道[6]不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容、過快過量的補(bǔ)液是比較常見的醫(yī)源性誘發(fā)心力衰竭因素,因此在治療中嚴(yán)格掌握擴(kuò)容指征,即紅細(xì)胞比容增高;心率＜100/min;尿量＞30 mL;肺底部無濕性啰音。一旦心力衰竭得到控制,應(yīng)及時(shí)終止妊娠,妊娠高血壓疾病的所有治療都為對癥治療,而根本治療是適時(shí)終止妊娠。有資料通過超聲心動圖觀察陰道分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)心功能變化,顯示剖宮產(chǎn)對心功能干擾較經(jīng)陰道分娩少[3],本研究也表明剖宮產(chǎn)是妊娠高血壓疾病心臟病的最佳妊娠方式。

妊娠高血壓性心臟病的預(yù)防大于治療,因此在積極治療妊娠高血壓疾病的同時(shí),要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及心功能檢測;加大對孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健的宣教力度;早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭的前期癥狀,及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷;并在產(chǎn)后72 h心力衰竭高發(fā)期加強(qiáng)生命體征、水電解質(zhì)的監(jiān)測,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,降壓、強(qiáng)心、對癥治療;剖宮產(chǎn)術(shù)后注意鎮(zhèn)痛重癥患者不宜哺乳[7],必要時(shí)延長住院觀察時(shí)間,并加強(qiáng)產(chǎn)后訪視至少6個(gè)月,從而提高圍生兒的質(zhì)量,改善妊娠結(jié)局。

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