高彥華 丁俊琴 胡文清 崔榮霞 繆潔

腹部帶蒂皮瓣是手外科修復(fù)手部皮膚缺損常用的手術(shù)方法之一,臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可造成患者患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能障礙。腹部帶蒂皮瓣術(shù)后一般 3周斷蒂,為防止皮瓣撕脫,術(shù)后用膠布或腹帶將前臂及手固定于腹部,在此期間由于患肢長(zhǎng)期處于限制體位,患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌肉疼痛,斷蒂后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小、活動(dòng)時(shí)疼痛等關(guān)節(jié)功能障礙。本文旨在研究早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防腹部帶蒂皮瓣術(shù)后上肢關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的效果,探求更有效的康復(fù)護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月至 2009年 3月在我科住院的腹部皮瓣術(shù)后患者 180例,入選條件為單側(cè)手外傷皮膚缺損患者,無(wú)肩周炎及其他肩、肘、腕關(guān)節(jié)病史,用隨機(jī)數(shù)字表將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組 90例,男 58例,女 32例;年齡20～50歲,平均年齡 33.6歲;左手傷 48例,右手 42例;單指?jìng)?6例,其中示指?jìng)?25例,中指 20例,無(wú)名指 5例,小指 5例,拇指 1例;多指?jìng)?34例;對(duì)照組 90例,男 61例,女 29例;年齡 20～49歲,平均年齡 33.2歲;左手傷 47例,右手多傷 43例;單指?jìng)?58例,其中示指?jìng)?26例,中指 21例,無(wú)名指 4例,小指 5例,拇指 2例,多指?jìng)?32例。2組年齡、性別比、受傷情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。斷蒂時(shí)間均為術(shù)后 3周。

1.2 研究方法 試驗(yàn)組:(1)術(shù)后第 1天即對(duì)患側(cè)肩周、上臂、前臂肌肉進(jìn)行放松按摩,以不牽動(dòng)皮瓣為度,3次/d,5min/次,由個(gè)人或他人幫助完成,注意患側(cè)上肢的保暖,并進(jìn)行輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng),和肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí);(2)3 d后去除膠布固定,改腹帶固定患肢,患者可下床活動(dòng),這時(shí)護(hù)士開(kāi)始一對(duì)一指導(dǎo)患者活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)。鍛煉時(shí)解開(kāi)腹帶讓患者取座位,指導(dǎo)并幫助患者用健手固定患手,保證皮瓣不受牽拉,做患側(cè)聳肩、轉(zhuǎn)肩活動(dòng)以防止肩關(guān)節(jié)僵硬;通過(guò)脊柱向患側(cè)側(cè)彎和肩關(guān)節(jié)下沉活動(dòng),最大限度地屈曲肘關(guān)節(jié),通過(guò)脊柱向?qū)?cè)側(cè)彎和聳肩活動(dòng)最大限度的伸肘關(guān)節(jié);通過(guò)肘關(guān)節(jié)在屈曲位的上肢前后擺動(dòng)最大限度的活動(dòng)腕關(guān)節(jié),每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 10次,每日做 3組,護(hù)患一對(duì)一連續(xù)指導(dǎo) 1周;(3)10 d后患者掌握活動(dòng)要領(lǐng),可進(jìn)行自我鍛煉,1天做 2組,并鼓勵(lì)、督促患者堅(jiān)持自我鍛煉直到斷蒂。對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理,術(shù)后 3 d臥床,膠布固定患肢;3 d后逐漸下床活動(dòng),腹帶固定患肢,3周斷蒂后鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 斷蒂后第 1天測(cè)量肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度:肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度;肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度;肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度;腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度。

1.4 效果判定[1]關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍 50%時(shí),能滿足基本生活需要,以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍的 80%以上為優(yōu),以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍 50%以上,80%以下為良,以小于關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍 50%為差。

1.4.1 肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)范圍為0～180度[2],以≥145度為優(yōu),90～144度為良,﹤ 90度為差。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度為0～180度[2],即為≥145度為優(yōu),90～144為良,﹤ 90度為差。

1.4.3 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度范圍 0～150度[2],以≥135度為優(yōu),75～135為良,﹤ 75度為差。

1.4.4 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度 120～160度[2],以≥120度為優(yōu),60～119度為良,﹤ 60度為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 2組在肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度和肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1、2。

表1 肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度對(duì)比情況 n=90,例

表2 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度對(duì)比情況 n=90,例

2.2 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度對(duì)比 2組在屈曲過(guò)伸活動(dòng)度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度范圍對(duì)比情況 n=90,例

2.3 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度對(duì)比 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥ 0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)范圍對(duì)比情況 n=90,例

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)制動(dòng)可造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱縮短,關(guān)節(jié)攣縮;關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)軟骨交替受壓及減壓也停止,滑液分泌、流轉(zhuǎn)障礙,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙,萎縮、壞死、纖維化;制動(dòng)還造成血管翳增生,關(guān)節(jié)軟骨侵蝕纖維化,導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連,關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙[3]。有觀察發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)固定 4 d在組織學(xué)上就可見(jiàn)攣縮征象[3]。腹部皮瓣術(shù)后為防止皮瓣撕脫,一般用寬膠布將患肢與軀干固定在一起,而且 3 d內(nèi)盡可能不下床活動(dòng),這樣客觀上造成了患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,主觀上患者害怕傷口疼痛不敢主動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié),導(dǎo)致了肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低,嚴(yán)重的導(dǎo)致各關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,甚至影響工作,給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成不必要的負(fù)擔(dān)。后期康復(fù)更加困難,增加患者的痛苦,增加住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且預(yù)防與治療相比事半功倍,因此減少制動(dòng)時(shí)間,早期介入康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要。

3.2 本研究結(jié)果充分證明皮瓣斷蒂前早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙效果顯著,而對(duì)腕關(guān)節(jié)預(yù)防效果不明顯:肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度優(yōu)良率為 96.67%對(duì)照組 62.92%;肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)良率 97.78%,對(duì)照組 61.80%;肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度為優(yōu)的百分率為試驗(yàn)組 64.44%、對(duì)照組 54.44%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥ 0.05)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因在于:腹部皮瓣術(shù)后腕關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍最大,可在不經(jīng)意間鍛煉了腕關(guān)節(jié),因此試驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異;而肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)在腹部皮瓣術(shù)后可活動(dòng)范圍很小,沒(méi)有護(hù)士具體細(xì)致的指導(dǎo),患者不會(huì)主動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié),患者一方面未意識(shí)到關(guān)節(jié)僵硬的后果,另一方面害怕皮瓣撕脫或引起疼痛。試驗(yàn)組患者通過(guò)護(hù)士具體的康復(fù)護(hù)理和健康教育能夠主動(dòng)配合護(hù)士鍛煉關(guān)節(jié),因此效果顯著。

3.3 有文獻(xiàn)報(bào)道 49例腹部皮瓣術(shù)后患者均有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙,經(jīng)過(guò)斷蒂后的后期康復(fù),肩外展范圍 90～120度 23例,＜90度 26例[4],參照本文效果判定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率僅為46.94%,本試驗(yàn)組優(yōu)良率為 97.78%。分析其優(yōu)良率低的原因:(1)斷蒂時(shí)間較長(zhǎng)(3～4周);(2)斷蒂前沒(méi)有早期康復(fù)護(hù)理,斷蒂后才開(kāi)始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組病例斷蒂后第 1天的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)良率已達(dá) 97.78%(試驗(yàn)組),斷蒂后經(jīng)過(guò) 1周的系統(tǒng)鍛煉,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 100%優(yōu)良,即活動(dòng)度均在 90度以上;肘、腕關(guān)節(jié) 100%完全恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。這充分證明了斷蒂前早期康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。

腹部皮瓣術(shù)后患者應(yīng)盡早進(jìn)行具體系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理,并與斷蒂后的后期康復(fù)相結(jié)合,提高患者的康復(fù)水平。復(fù)雜而精細(xì)的操作均離不開(kāi)手,患肢手指功能的康復(fù)更重要,但因?yàn)槠涫軅麢C(jī)制復(fù)雜,其功能康復(fù)受更多因素影響,對(duì)比分組非常困難,因此未作研究,未受傷手指可早期活動(dòng),恢復(fù)功能,受傷手指早期康復(fù)的方法和時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。

1 顧玉東,王澍寰主編.手外科學(xué).第 1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.248.

2 燕鐵斌主編.現(xiàn)代骨科康復(fù)評(píng)定與治療技術(shù).第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.75.

3 范振華,胡永善主編.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).第 1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.27,67.

4 李金仙.手帶蒂皮瓣術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防和護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15:2566.