孫寶旗 張慶

例1，女，70歲，因發(fā)熱不退4～5 d就診，查體見患者皮膚鞏膜黃染。肝功能檢查:總蛋白59.7 g/L(參考范圍60.0～87.0 g/L)，白蛋白 35.8 g/L(參考范圍35.0 ～55.0 g/L)，總膽紅素 200.00 μmol/L(參考范圍 1.70 ～21.50 μmol/L)，直接膽紅素108.00 μmol/L(參考范圍0.00 ～7.00 μmol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 206.00 U/L(參考范圍5.00 ～40.00 U/L)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.00 U/L(參考范圍5.00～40.00 U/L)。血常規(guī)檢測可見紅細胞計數(shù)與血紅蛋白(HBG)含量明顯不符，紅細胞比積、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)和平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)均表現(xiàn)異常，經(jīng)37℃水浴30min后重新測定，檢測結(jié)果改善，見表1。隨后進行進一步測定，免疫球蛋白IgG 13.50 g/L(參考范圍7.50 ～15.00 g/L)，IgA 3.12 g/L(參考范圍 1.00 ～ 5.00 g/L)，IgM 3.57g/L(參 考 范 圍 0.46 ～3.00 g/L)，補體C31.35 g/L(參考范圍0.80 ～1.60 g/L)，補體C40.152 g/L(參考范圍0.16 ～0.38 g/L);乙型肝炎抗體陰性，丙型肝炎抗體陰性，梅毒抗體陰性，凝血常規(guī)檢測纖維蛋白原4.19 g/L(參考范圍2.00 ～4.00 g/L);尿常規(guī)正常，便常規(guī)潛血(+);Coomb’s試驗陽性;冷凝集實驗:滴度 1∶1024。

例2，男，75歲，漢族，退休職工。既往身體狀況良好，無特殊用藥史。半月前常規(guī)查體，肝功能檢查:總蛋白71.1 g/L，白蛋白 38.2 g/L，總 膽 紅 素 20.5 μmol/L，直 接 膽 紅 素5.0 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 33.00 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28.00 U/L。血常規(guī)結(jié)果紅細胞計數(shù)與血紅蛋白含量明顯不符，紅細胞比積、平均紅細胞血紅蛋白含量和平均紅細胞血紅蛋白濃度均表現(xiàn)異常，經(jīng)37℃水浴30min后重新測定，結(jié)果正常。見表2。隨后進行進一步測定，免疫球蛋白 IgG 12.30 g/L，IgA 2.50 g/L，IgM 3.40 g/L，補體 C30.87 g/L，補體 C40.162 g/L;冷凝集實驗:滴度 1∶64。討論 冷凝集素是一種自身抗體，這種冷抗體溫度低于31℃時與自身的紅細胞抗原發(fā)生可逆性凝集，阻塞微循環(huán)而使患者出現(xiàn)發(fā)紺，嚴重者發(fā)生自身免疫性溶血。部分人群常存在一定濃度的冷凝集素抗體，但是一般情況下正常人血清中的冷凝集素的效價一般在1∶16以下，不會引起臨床癥狀。但在某些病理情況下，冷凝集素的效價可異常增高而引起比較嚴重的臨床癥狀，稱為冷凝集素綜合征。冷凝集素綜合征一般分為原發(fā)性或繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性冷凝集素綜合征患者發(fā)病原因不明，繼發(fā)性患者則多見于支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血以及慢性淋巴細胞白血病及骨髓瘤等。

表1 水浴前后血常規(guī)檢測結(jié)果

表2 水浴前后血常規(guī)檢測結(jié)果

冷凝集素綜合征的好發(fā)季節(jié)為冬季，其表現(xiàn)為寒冷環(huán)境下患者暴露部位如鼻尖、口唇、耳廓、手指部位受冷后皮膚紫紺以至灰白，環(huán)境溫度升高后皮膚會逐漸變紅恢復正常，部分患者出現(xiàn)凍瘡。在皮膚灰白紫紺時有麻木感或刺痛感，而觸覺、痛覺等感覺減退或消失，本病多見于老年女性。相當一部分患者體內(nèi)存在冷凝集素，楊世明等［1］測量了498例患者，發(fā)現(xiàn)在498例患者血清中，血清中檢測出有冷凝集素者共有324例(65%)，其中冷凝集素的效價≥1∶64者60例(12%)，進一步分析顯示冷凝集素綜合征在血液病或重度貧血患者中占17.6%，在腫瘤患者中占13%，在其他疾病患者中占6%。

冷凝集素的存在經(jīng)常造成臨床一些常用檢驗項目的失真，最常見的影響就是對血常規(guī)和血型測定的影響。洪玲珍［2］報道1例肝硬化失代償患者室溫測定血常規(guī)時結(jié)果異常，儀器提示血液有凝集，檢測結(jié)果主要表現(xiàn)為紅細胞計數(shù)明顯降低(1.4×1012/L)，而血紅蛋白為93 g/L，輕度降低，同時平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)明顯升高，經(jīng)37℃水浴后，紅細胞計數(shù)改變?yōu)?.5×1012/L，血紅蛋白基本一致為94 g/L，而MCH、MCHC基本恢復或接近正常參考范圍。這與本研究的檢測結(jié)果基本一致。本研究中，2例患者在常規(guī)測定血常規(guī)時紅細胞的多項測定參數(shù)均有異常，雖然2例患者1例伴有貧血，1例不伴有貧血，但其共同特征就是紅細胞計數(shù)與患者HGB相比，二者比例關系明顯失調(diào)，即與HGB濃度相似的普通患者相比，含有冷凝集素的患者紅細胞計數(shù)降低一倍左右，同時MCH、MCHC明顯升高，這些均提示紅細胞有凝集現(xiàn)象。本研究也表明水浴前后，紅細胞均發(fā)生明顯改變，血紅蛋白基本一致。

冷凝集素的存在還經(jīng)常影響血型的檢測和血型鑒定，夏愛軍等［3］報道在1例無償鮮血學生在獻血時發(fā)現(xiàn)ABO血型正反向定型不一致，正定型表現(xiàn)為AB型，反定型表現(xiàn)為O型。經(jīng)進一步檢測發(fā)現(xiàn)該學生血清冷凝集素抗體的效價高達1∶1024，將血清進行冷凝集素吸收處理之后血型測定表明該學生血型為O型，而不是原來所測定的AB型。張晨光等［4］也報道高效價的冷凝集素可導致交叉配血困難，1例血型為A型的患者因冷凝集素的影響誤定為AB型。楊世明等［1］發(fā)現(xiàn)冷凝集素效價在1∶32以下時一般不會引起假凝集現(xiàn)象，而冷凝集素的效價＞1∶64時，就開始干擾血型的鑒定和交叉配血試驗的結(jié)果，尤其是冷凝集素的效價＞1∶256時影響顯著。一般表現(xiàn)為進行血型正向定型時，容易把A、B、O型誤定為AB型;而進行反向定型時，易把A、B、AB型誤定為O型。一般進行血型鑒定時保持實驗溫度在37℃可以消除大部分患者血清中冷凝集素的影響，一旦發(fā)現(xiàn)正反定型存在差異，應考慮冷凝集素的影響并進行進一步的處理。

近年來有關原發(fā)或繼發(fā)冷凝集素綜合征的患者常有報道［5－8］，原發(fā)性患者常常表現(xiàn)為長期的輕度貧血，而激發(fā)患者常見于某些傳染病或腫瘤患者，后者常常表現(xiàn)為高效價強反應加重患者的貧血狀況。對冷凝集素抗體的研究表明，冷凝集素抗體有3種類型，分別可以與紅細胞上3種抗原:I，i或SP1發(fā)生反應，其中最多見的抗體是針對I的“抗I”冷凝集素抗體，而I抗原幾乎存在于所有成人的紅細胞表面，在低溫下即與紅細胞發(fā)生凝集反應，其作用在4℃時最強，而在37℃時不發(fā)生作用?？傊?，冷凝集素對患者有不同程度的影響，尤其是在疾病狀態(tài)時冷凝集素對患者病情以及實驗室檢測的影響仍需要進一步的研究。

1 楊世明，張勇萍，潘曉莉.冷凝集素綜合癥的血清學特性及檢測方法探討.細胞與分子免疫學，2006，22:541-543.

2 洪玲珍.室溫下冷凝集素干擾血液分析儀多項檢測參數(shù)1例.實用醫(yī)學雜志，2008，24:1347-1347.

3 夏愛軍，張獻清，穆士杰，等.無償獻血中高效價冷凝集素致血型錯誤1例.第四軍醫(yī)大學學報，2007，28:224-224.

4 張晨光，龐桂芝，趙慶偉，等.高效價冷凝集素致交叉配血困難分析.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34:958-960.

5 梁渝珩，黎昌強，熊霞.冷凝集素綜合征1例.臨床皮膚科雜志，2009，38:105-105.

6 張曉偉，陳文明.冷凝集素綜合征1例.首都醫(yī)科大學學報，2008，29:149-150.

7 周蕾，郭寧茹.冷凝集素綜合征合并傷寒、膿腫、骨髓炎一例.天津醫(yī)藥，2009，37:160-160.

8 王毅，劉正宇，羅世柏.冷凝集素綜合征并發(fā)鼻中隔炎性肉芽腫誤診1 例.實用醫(yī)學雜志，2009，25:3297-3297.