劉相 陳海峰 魏喜玲 呂翠環(huán) 杜月菊

結(jié)核病是國(guó)家重點(diǎn)控制的傳染病之一，尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)已成為結(jié)核病疫情上升和難以控制的一個(gè)重要原因。隨著結(jié)核病的蔓延，人們?cè)絹?lái)越重視其治療，了解和掌握結(jié)核分支桿菌的耐藥性是保證治愈結(jié)核病的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，而實(shí)驗(yàn)室的藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)給臨床提供了有力的證據(jù)，對(duì)治療結(jié)核病，治愈結(jié)核患者起著重要的作用。本文對(duì)我院2005至2008年的住院肺結(jié)核患者結(jié)核分支桿菌耐藥結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)1240例，男756例，女484例;初治病例971例，復(fù)治病例269例。2006年肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)1121例，男753例，女368例;初治病例876例，復(fù)治病例245例。2007年肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)1298例，男797例，女501例;初治病例908例，復(fù)治病例390例。2008年肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)1683例，男908例，女775例;初治病例1361例，復(fù)治病例322例。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng):快速培養(yǎng)基由試劑廠家提供，改良羅氏培養(yǎng)基及藥敏用培養(yǎng)基均由本科室按結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程自制。調(diào)查病例均以晨痰用4%NaOH液消化0.5 h后接種于快速結(jié)核菌培養(yǎng)基及改良羅氏培養(yǎng)基，經(jīng)37℃恒溫培養(yǎng)獲得，快速培養(yǎng)基報(bào)陽(yáng)性經(jīng)涂片確認(rèn)，羅氏培養(yǎng)基經(jīng)2～8周出現(xiàn)菌落涂片確認(rèn)為分支桿菌。

1.2.2 藥敏試驗(yàn):凡培養(yǎng)陽(yáng)性者均做統(tǒng)一抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的抗結(jié)核藥物有異煙肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、鏈霉素(SM，S)、乙胺丁醇(EMB，E)、對(duì)氨基水楊酸納(PAS，P)、力克肺疾(DPC，D)、左氧氟沙星(LVF，L)。常用藥物的試驗(yàn)濃度為:INH 1、10μg/ml，RFP 50、250μg/ml，EMB 5、50μg/ml，PAS 1、10μg/ml，SM 10、100μg/ml，DPC 1、10μg/ml，LVF 2、20μg/ml。藥物來(lái)源均由住院藥房提供，與患者用藥一致。用于菌型鑒定的培養(yǎng)基及濃度為:(TCH)C2-羧酸肼噻吩 100μg/ml，(PNB)對(duì)硝基苯甲酸 500μg/ml。

1.2.3 耐藥結(jié)果判斷 以每一種藥物的低、高濃度耐藥1+為耐藥。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核分支桿菌初治、復(fù)治耐藥情況 2007年的初治和復(fù)治患者的耐藥率比較低，2005年的較高。初治耐藥率較復(fù)治耐藥率低。見(jiàn)表1。

2.2 不同年度初治耐單藥頻度 常用抗結(jié)核藥物中，SM的耐藥率最高，其次就是RFP和INH，DPC和LVF的低濃度的耐藥率也有升高的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.3 不同年度復(fù)治耐單藥頻度 復(fù)治病例中以RFP的耐藥率最高，其次是SM和INH。LVF的低濃度耐藥率有升高的趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.4 初治常用組合耐多藥率 SH和SHR藥物組合的耐藥比率最高，其次SR和SHRE藥物組合的耐藥比率較高，HRE、SDRL藥物組合的耐藥比率較低。見(jiàn)表4。

2.5 復(fù)治常用耐藥組合耐多藥率 SHR和SHRE藥物組合的耐藥率最高，其次是SR和SHRL藥物組合的耐藥率較高，HRE藥物組合耐藥率較低。見(jiàn)表5。

3 結(jié)論

3.1 從表1 可以看出，2005、2006、2007、2008 年總陽(yáng)性率分別為 31.5%、27.5%、31.2%、35.5%，培養(yǎng)陽(yáng)性率有增高的趨勢(shì);總耐藥率分別為 49.6%、42.9%、36.1%、45.0%，總耐藥率有下降的趨勢(shì);初治耐藥率分別為 37.0%、30.0%、24.2%、33.7%;復(fù)治耐藥率分別為 91.2%、78.2%、72.3%、90.0%。初治耐藥率較復(fù)治耐藥率低，其中2007年最低只有24.2%。復(fù)治耐藥率均較高，2005年最高達(dá)到91.2%。

表1 結(jié)核分支桿菌總耐藥情況

表2 初治耐單藥的頻度%

表3 復(fù)治耐單藥頻度 %

表4 初治常用組合耐多藥率 %

表5 復(fù)治常用耐藥組合耐多藥率 %

3.2 從表2可以看出，初治耐單藥頻度中以SM的耐藥率最高，其次是INH、RFP，DPC、EB和LVF耐藥率較低。從表3看，RFP的耐藥頻度最高，其次是INH的耐藥頻度較高，與有關(guān)報(bào)道有所降低［1］。EB、DPC的耐藥頻度較低。其中，高濃度的耐藥頻度均較低濃度的耐藥頻度低，每一種藥物的耐藥頻度中復(fù)治耐藥率均較初治耐藥率高。與有關(guān)報(bào)道［1－5］相比均較高。INH、RFP是目前臨床常用的兩種抗結(jié)核藥物，這兩種抗結(jié)核藥物的耐藥率的增高可危及結(jié)核病短程治療的成功率，導(dǎo)致治療失敗，復(fù)發(fā)，多耐藥結(jié)核病的增多，以及結(jié)核病的進(jìn)一步傳播。PAS、LVF均為2線抗結(jié)核藥物，它們的耐藥頻度有增高的趨勢(shì)。其中LVF的低濃度的耐藥頻度的增高較為明顯，而且有加快的趨勢(shì)。這與近幾年LVF在臨床上作為廣譜抗菌素的廣泛應(yīng)用有著密切的關(guān)系。近幾年P(guān)AS在臨床的應(yīng)用使得它的耐藥頻度也有升高的趨勢(shì)。

3.3 從表4、5中可以看出，初治、復(fù)治藥物組合耐藥率 SR、SHR、SHRE 較高，與有關(guān)報(bào)道［6］相比較高。HRE、SDRL 藥物組合耐藥率較低。臨床常用藥物以INH、RFP、EB為主，最近幾年一些二線抗結(jié)核藥物如DPC、LVF在臨床的廣泛應(yīng)用，使得含有DPC或LVF的藥物組合的耐藥率較低。從表中可以看出，在含有DPC和LVF的耐藥組合中，耐藥率偏低，而沒(méi)有用DPC和LVF的組合耐藥率偏高。結(jié)果顯示結(jié)核菌對(duì)一些二線和復(fù)合抗結(jié)核藥物較為敏感，提示在治療過(guò)程中可以選擇的選用這類藥物。

3.4 通過(guò)以上分析，住院病人耐多藥結(jié)核病比較嚴(yán)重，產(chǎn)生耐藥性的可能原因是，在疾病初治期不滿療程即停藥，或是間斷不規(guī)則用藥，或是單用某種藥物劑量不足，或療效不佳調(diào)整用藥時(shí)單加一種藥物，有的患者可能是合并其他疾病而被迫停藥，這些均引起耐藥率上升的直接因素。結(jié)核菌的耐藥性尤其是復(fù)治結(jié)核病的耐藥性均較高。因此，在結(jié)核病的治療過(guò)程中，對(duì)于做好患者宣傳工作，配合醫(yī)生合理用藥，避免不合理使用廣譜抗生素，是避免和減少耐藥性發(fā)生的重要因素［7］。結(jié)核病是威脅人類健康的一個(gè)嚴(yán)重的的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，結(jié)核分枝桿菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越引起人們的重視。因此，規(guī)范化療，直接面視下督導(dǎo)患者用藥是控制結(jié)核病，防止耐藥結(jié)核病發(fā)生的最有效的治療策略。耐藥結(jié)核病的防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，這有賴于政府的支持，全社會(huì)的參與，多部門(mén)的合作，以及專門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治，最終達(dá)到控制結(jié)核病的流行及耐藥結(jié)核病的蔓延。

1 崔秀琴.結(jié)核分枝桿菌的耐藥性分析.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，18:403-404.

2 陳建忠.760株結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，4:559-560.

3 何仲一，易松林.1996－2001年湖南省結(jié)核病耐多藥菌的研究.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，10:53-55.

4 張周云.509株結(jié)核分枝桿菌分離株藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2006，24:607-608.

5 徐妍.202例肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌株耐藥性分析.中國(guó)感染控制雜志，2009，9:14-17.

6 劉相.1992－2004年住院肺結(jié)核病例耐藥性分析.中國(guó)防癆雜志，2006，28:390-392.

7 范懷玉，張宏，李愛(ài)英.結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼和利福平耐藥性形成機(jī)制及藥物敏感性檢測(cè)技術(shù)研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2009，31:999-1001.