秦琦瑜 李勇 陳進(jìn)軍 范立僑 張慶富 趙群 陳虎 石鑫 王威

梗阻性黃疸(obstructive jaundice，OJ)患者術(shù)后易并發(fā)急性腎衰竭。OJ引起腎功能損害的原因是多方面的，目前認(rèn)為微循環(huán)障礙及一些炎性介質(zhì)可能起重要作用。內(nèi)皮素(ET－1)是極強(qiáng)的縮血管活性因子，常導(dǎo)致臟器微循環(huán)障礙［1］，而丹參常用于防治與微循環(huán)障礙相關(guān)的疾病。本實(shí)驗(yàn)復(fù)制大鼠OJ模型，通過(guò)觀測(cè)OJ大鼠血漿ET－1及腎皮質(zhì)微循環(huán)的變化，探討OJ腎損傷的機(jī)制及丹參的治療作用。為臨床防治OJ引起的腎損害提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象及分組 雄性健康SD大鼠90只(河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)，體重(210±30)g。隨機(jī)分為假手術(shù)組(SO組)，膽總管結(jié)扎組(BDL組)，丹參干預(yù)組(SM組)，每組又分為3、7、10 d 3個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相10只。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器及藥品 WX－9型微循環(huán)顯微鏡及其微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)，WX恒溫恒濕灌流系統(tǒng)，均為徐州光學(xué)儀器總廠產(chǎn)品。2%戊巴比妥鈉注射液(丹參注射液，正大青春寶藥業(yè))。ET－1試劑盒，由解放軍總醫(yī)院科技開(kāi)發(fā)中心放免所提供。

1.3 模型建立 術(shù)前禁食12 h，自由飲水，予2%戊巴比妥鈉注射液，0.25 ml/100 g腹腔注射麻醉，自上腹正中切口進(jìn)腹。SO組僅分離膽總管，不結(jié)扎;BDL、SM組在分離膽總管后，于膽總管中上段用0號(hào)絲線雙重結(jié)扎，然后關(guān)腹。3組大鼠從手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始，每日腹腔內(nèi)注射藥物干預(yù)至預(yù)設(shè)定時(shí)相的前1 d。SO、BDL 2組注射0.9%氯化鈉溶液，0.5 ml/100 g，SM組大鼠注射丹參注射液(0.5 ml/100 g)，1次d。

1.4 腎皮質(zhì)微循環(huán)觀測(cè) 3組在相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)，按上述方法麻醉后，右肋緣下斜切口開(kāi)腹，暴露右腎，稍加以分離，溫0.9%氯化鈉溶液持續(xù)灌注右腎表面，溫度23～25℃，室內(nèi)濕度維持在29%～31%。用WX－9型微循環(huán)顯微鏡及其微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)，觀測(cè)右腎皮質(zhì)微血管的管徑。

1.5 血指標(biāo)檢測(cè) 血清總膽紅素(TB)，尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。ET－1采用放射免疫分析法測(cè)定，按照說(shuō)明書操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清膽紅素測(cè)定 BDL、SM組血清總膽紅素水平明顯高于SO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。BDL組TB水平隨膽總管結(jié)扎時(shí)間延長(zhǎng)而增高明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)相TB水平比較 μmol/L，

表1 3組不同時(shí)相TB水平比較 μmol/L，

注:與SO組比較，*P ＜0.05;與3 d比較，#P ＜0.05;與7 d比較，△P ＜0.05

?

2.2 ET－1的測(cè)定 與SO組比較，BDL組各時(shí)相ET－1水平顯著升高(P＜0.05)。BDL組ET－1水平隨著膽總管結(jié)扎時(shí)間的延長(zhǎng)升高更加明顯(P＜0.05)。與BDL組比較，SM組各時(shí)相的ET－1水平顯著降低(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)相血漿ET－1水平比較 pg/ml，

表2 3組不同時(shí)相血漿ET－1水平比較 pg/ml，

注:與SO組比較，*P ＜0.05;與BDL組比較，#P ＜0.05;與3 d比較，△P ＜0.05;與7 d比較，☆P ＜0.05

?

2.3 腎皮質(zhì)微血管管徑的觀測(cè) 與SO組比較，BDL組各時(shí)相微血管管徑變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。BDL組隨著膽總管結(jié)扎時(shí)間的延長(zhǎng)管徑變小更加明顯(P＜0.05)。與BDL組比較，SM組3 d無(wú)明顯變化，7、10 d微血管管徑增大(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)相腎皮質(zhì)微血管管徑比較 μm，

表3 3組不同時(shí)相腎皮質(zhì)微血管管徑比較 μm，

注:與SO組比較，*P ＜0.05;與BDL組比較，#P ＜0.05;與3 d比較，△P ＜0.05;與7 d比較，☆P ＜0.05

組別 3 d(n=10) 7 d(n=10) 10 d(n=10)SO組11.6±1.1 11.2±1.5 11.7±2.1 BDL組 10.3±2.3* 8.8±2.1*△ 7.5±1.9*☆SM組 10.3±3.7 10.6±2.9# 11.2±3.3#

2.4 血清BUN測(cè)定 與SO組比較，BDL組3 d無(wú)明顯變化，7、10 d BUN水平升高(P＜0.05)。BDL組隨著膽總管結(jié)扎時(shí)間的延長(zhǎng)BUN水平升高(P＜0.05)。與BDL組比較，SM組3、7 d無(wú)明顯變化(P ＞0.05)，10 d BUN水平下降(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組不同時(shí)相血清BUN水平比較 mmol/L，

表4 3組不同時(shí)相血清BUN水平比較 mmol/L，

注:與SO組比較，*P ＜0.05;與BDL組比較，#P ＜0.05;與3 d比較，△P ＜0.05;與7 d比較，☆P ＜0.05

組別 3 d(n=10) 7 d(n=10) 10 d(n=10)SO組6.2±0.5 6.3±0.9 5.8±0.6 BDL組 5.9±0.8 8.3±1.2*△ 10.9±1.3*☆SM組 6.4±0.8 7.8±1.0 8.7±1.2#

2.5 血清Cr測(cè)定 與SO組比較，BDL組3 d無(wú)明顯變化，7、10 d Cr水平升高(P＜0.05)。BDL組隨著膽總管結(jié)扎時(shí)間的延長(zhǎng)Cr水平升高(P ＜0.05)。與BDL組比較，3、7 d無(wú)明顯變化(P＞0.05)，SM組10 d Cr水平下降(P ＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組大鼠不同時(shí)相血清Cr水平比較

3 討論

OT常引起諸多臟器、組織不同程度的損害，OJ患者術(shù)后腎功能損害較常見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)許多因素參與OJ后腎損害的發(fā)生，如:循環(huán)血量不足，腎血流量減少，血漿內(nèi)毒素水平升高，高膽紅素血癥等。并認(rèn)為內(nèi)毒素很可能通過(guò)ET的介導(dǎo)而致肝腎功能損害。Foitzik等［2］發(fā)現(xiàn)ET可使水腫性胰腺炎小鼠血管收縮、胰腺毛細(xì)血管血流量減少，說(shuō)明ET是促進(jìn)微循環(huán)衰竭的重要因子。臟器微循環(huán)障礙可以導(dǎo)致機(jī)體相應(yīng)組織器官有效血液灌流不足，缺血、缺氧，出現(xiàn)功能紊亂和形態(tài)學(xué)改變。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:BDL組3 d后血漿ET－1含量即升高，隨著膽道梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)ET－1呈進(jìn)行性升高，并且腎皮質(zhì)微血管收縮，管徑變小，OJ 7、10 d后反映腎功能的重要指標(biāo)血清BUN、Cr水平升高，腎功能受損。ET－1的升高與TB、腎皮質(zhì)微血管的管徑變化及腎功能改變呈同步趨勢(shì)。提示血漿ET－1水平升高及腎皮質(zhì)微循環(huán)障礙，可能是OJ時(shí)腎功能損害的重要因素。以往也有實(shí)驗(yàn)顯示OJ時(shí)血漿、腎組織中ET－1含量明顯升高［3］，肝內(nèi) ET－1含量也明顯升高，且與肝臟損害成正相關(guān)［4］。可能是OJ時(shí)血液中的高結(jié)合膽紅素、內(nèi)毒素及手術(shù)因素共同作用使ET－1含量升高。其中內(nèi)毒素可以在ET－1 mRNA的轉(zhuǎn)錄和翻譯水平直接調(diào)節(jié)ET－1的合成和釋放［5］。也有學(xué)者認(rèn)為某些膽鹽成分刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎內(nèi)毛細(xì)血管可以使ET－1合成與釋放增多。ET－1是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)和作用時(shí)間最持久的內(nèi)源性縮血管活性肽［2］，通過(guò)作用于血管平滑肌的ET－1受體，誘導(dǎo)細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起血管強(qiáng)烈收縮。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果推斷OJ時(shí)腎皮質(zhì)微血管收縮可能與ET－1水平升高有密切關(guān)系。造成OJ時(shí)腎皮質(zhì)微血管強(qiáng)烈收縮，微循環(huán)障礙，從而影響腎皮質(zhì)的血液灌注，加上手術(shù)失血等因素，腎臟缺血、缺氧致腎臟損傷。

丹參注射液可以降低腸道通透性，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，降低血內(nèi)毒素水平。抑制氧化酶活性，減輕氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化作用。能夠抑制ET－1的合成。研究證明丹參與生脈聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低 OJ患者術(shù)后內(nèi)毒素、ET－1水平［6］，其機(jī)制可能與丹參和生脈注射液能抑制和抵抗內(nèi)毒素，進(jìn)而降低內(nèi)毒素誘導(dǎo)的ET升高有關(guān)。丹參治療急性胰腺炎，胰腺ET－1 mRNA表達(dá)明顯下調(diào)，血中ET－1水平顯著降低，說(shuō)明丹參注射液通過(guò)抑制ET－1 mRNA過(guò)度表達(dá)，減少ET－1的大量生成，從而發(fā)揮其保護(hù)作用［7，8］。以上研究均證實(shí)丹參可以降低血漿ET－1水平，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。本實(shí)驗(yàn)中給予丹參注射液治療3 d后，OJ大鼠血漿ET－1水平即開(kāi)始下降，各時(shí)相ET－1水平與膽總管結(jié)扎組比較均明顯降低，7、10 d后腎皮質(zhì)微血管擴(kuò)張、管徑增大，血清BUN、Cr水平明顯降低，腎功能指標(biāo)顯著改善。說(shuō)明丹參注射液能夠降低OJ大鼠血漿ET－1水平，擴(kuò)張腎皮質(zhì)微血管、改善腎皮質(zhì)微循環(huán)，進(jìn)而改善腎功能。本實(shí)驗(yàn)提示丹參注射液對(duì)OJ引起的腎損害具有保護(hù)作用。

1 周曉娜，常麗麗，時(shí)曉冬，等.急性胰腺炎患者血漿內(nèi)皮素和P－選擇素的變化及丹參對(duì)其的影響.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29:37－38.

2 Foitzik T，F(xiàn)aulhaber J，Hotz HG，et al.Endothelin mediates local and systemic disease sequelae in severe experimental pancreatitis.Pancreas，2001，22:248－254.

3 柏楠，藺錫候，王宇，等.梗阻性黃疸大鼠血漿和腎組織內(nèi)皮素含量的變化及與腎功能關(guān)系的研究.中華肝膽外科雜志，2002，8:228－231.

4 李小剛，劉青光，潘承恩，等.丹參注射液對(duì)梗阻性黃疸大鼠肝內(nèi)NO、MDA、ET的影響及其意義.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23:93.

5 Housset C，Rockey DC，Bisseum，et al，Endothel in receptorin the liver:lipocytes as a contractile target for endothelia－1.Proc Natl Acad Sci USA，1993，90:9266.

6 王向東，彭兵，賈乾斌，等.丹參與生脈合用對(duì)阻塞性黃疸術(shù)后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素及細(xì)胞因子影響的研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33:265－266.

7 石承先，張瑩，李玉祥，等.急性胰腺炎胰腺內(nèi)皮素mRNA表達(dá)與腸壁通透性的關(guān)系及丹參的影響.貴州醫(yī)藥，2009，33:14－16.

8 趙軍，白秋江，胡躍民，等.內(nèi)皮素受體拮抗劑臨床研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2009，31:1242－1243.