吳昊 鄧興明 麻曉紅

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，深圳 518036

電視胸腔鏡與胸骨劈開(kāi)行胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的研究

吳昊 鄧興明 麻曉紅

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，深圳 518036

目的 傳統(tǒng)胸骨正中劈開(kāi)與電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力(MG)的臨床療效比較。探討VATS 治療重癥肌無(wú)力的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 將兩組患者分別通過(guò)胸骨正中劈開(kāi)方式和VATS行胸腺完整切除和前縱隔脂肪組織清除術(shù)來(lái)治療MG，比較2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和療效等方面的異同。 結(jié)果 VATS 組手術(shù)時(shí)間(90.5±11.1)min、術(shù)中出血量(103.1±8.5)mL、術(shù)后胸管放置(2.6±0.6)d、術(shù)后住院(5.2±2.4)d等優(yōu)于開(kāi)胸組(92.3±12.3)min、(206.1±28.2)mL、(5.6±1.2)d、(9.6±3.1)d；VATS 組有l(wèi)例術(shù)中診斷為惡性胸腺瘤改為正中開(kāi)胸手術(shù)，開(kāi)胸組有2例并發(fā)重癥肌無(wú)力危象，兩組圍術(shù)期均無(wú)臨床死亡。術(shù)后全部患者得到隨訪，VATS 組和開(kāi)胸組術(shù)后緩解好轉(zhuǎn)率均為75.0%。 結(jié)論 VATS 下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。是手術(shù)治療重癥肌無(wú)力的理想方式。

重癥肌無(wú)力；電視胸腔鏡手術(shù)； 胸骨部分劈開(kāi)

胸腺擴(kuò)大切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療重癥肌無(wú) 力(myasthenia gravis，MG)[1]。傳統(tǒng)手術(shù)途徑為胸骨正中劈開(kāi)或部分劈開(kāi)暴露前、上縱隔，然后行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )技術(shù)迅猛發(fā)展，VATS胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力快速普及，大有取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)之勢(shì)。本文通過(guò)比較VATS與胸骨劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除治療MG的可行性、安全性、療效觀察，探討VATS 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年7月-2010年3月，收治MG28例。正中開(kāi)胸組患者12例，VATS組患者16例，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：按照美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)(MGFA)分型。I型患者，無(wú)論術(shù)前是否服用抗膽堿酯酶藥物，只要臨床癥狀穩(wěn)定，可直接行手術(shù)，雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道輕度肌無(wú)力癥狀患者可中醫(yī)辨證治療[2],但目前手術(shù)治療仍然是首選；ⅡA及ⅡB型患者如抗膽堿酯酶藥物使用劑量較大，術(shù)前加服激素以減少抗膽堿酯酶藥物用量，待臨床癥狀穩(wěn)定，再行手術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)膽堿能危象[3]。 1.2.2 手術(shù)方式：開(kāi)胸手術(shù)組：?jiǎn)吻徊骞苋?，平臥位。行上胸部正中切口，由胸骨上切跡向下部分劈開(kāi)胸骨，暴露前、上縱隔。切除胸腺及前縱隔所有10組脂肪組織，手術(shù)范圍上自頸部甲狀腺下極，下至膈肌，兩側(cè)達(dá)肺門(mén)膈神經(jīng)前緣。術(shù)中注意膈神經(jīng)及縱隔胸膜的保護(hù)。仔細(xì)止血，留置縱隔引流管，鋼絲針縫合胸骨，縫合切口。

VATS組：雙腔插管全麻，左側(cè)臥位4 5。頭輕度后仰。無(wú)瘤或胸腺瘤居中及偏右側(cè)者采用右胸入路手術(shù)，胸腺瘤體積較大且偏左側(cè)者采用左側(cè)入路。切口3個(gè)，分別位于第5肋間腋中線、第5肋間鎖骨中線(女性第6肋間乳房下緣)和第3肋間腋前線，每個(gè)切口長(zhǎng)度1.0-2.0cm。膈神經(jīng)前縱行剪開(kāi)胸膜，上方順胸骨和乳內(nèi)動(dòng)、靜脈平行剪開(kāi)胸膜，頭側(cè)至膈神經(jīng)與胸骨交匯處，腳側(cè)至膈肌，鈍性推開(kāi)胸骨后間隙并后觸壓，了解有無(wú)胸腺瘤。夾持胸腺下極，向上、對(duì)側(cè)游離胸腺，在胸腺上極前方，仔細(xì)分離，鈦夾鉗結(jié)扎胸腺動(dòng)、靜脈。持續(xù)向下?tīng)恳⑩g性分離，直至完整切除胸腺。依此方法游離胸腺左葉。左葉因主動(dòng)脈弓影響，將主動(dòng)脈弓及心包稍向后壓，即可將胸腺游離至透過(guò)對(duì)側(cè)胸膜見(jiàn)到左肺，其標(biāo)志為左側(cè)肺門(mén)和L6組淋巴結(jié)。檢查胸腺標(biāo)本完整，行心包左右前側(cè)及頸深部上縱隔無(wú)名靜脈旁脂肪切除。 1.2.3 術(shù)后處理：患者術(shù)后抗膽堿酯酶藥物減半，術(shù)前服用激素者繼續(xù)按原劑量服用。3日后根據(jù)患者癥狀改善情況決定抗膽堿酯酶藥物用量。術(shù)后避免使用阿片類(lèi)止痛藥、氨基糖甙類(lèi)抗生素等可能作用于神經(jīng)肌接頭類(lèi)藥物。

表1 開(kāi)胸組與VATS組術(shù)前臨床資料比較

表2 開(kāi)胸組與VATS組術(shù)中、術(shù)后情況比較

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管放置天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)MG危象，術(shù)后肺部感染發(fā)生率，術(shù)后癥狀緩解率等情況（結(jié)果見(jiàn)表2）。按de Per rot等[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)MG胸腺切除術(shù)后手術(shù)療效。完全緩解：停止各種藥物治療后，MG癥狀及體征消失，隨訪至少6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；部分緩解：使用或不使用溴吡斯的明時(shí)肌力正?；騼H有輕微眼部癥狀；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或加重。

2 結(jié) 果

2.1 VATS組 全部16例手術(shù)于胸腔鏡下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。1例術(shù)中誤傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈，以紗球壓迫控制出血后，用鈦夾鉗雙重結(jié)扎止血，繼續(xù)于胸腔鏡下完成手術(shù)。無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)術(shù)后出血、肺部感染、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU行呼吸機(jī)輔助呼氣(<12 h)，呼吸情況穩(wěn)定后次日拔管后。無(wú)肌無(wú)力危象、呼吸衰竭二次氣管插管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤8例，胸腺增生8例。所有患者術(shù)后全部得到隨訪，隨訪時(shí)間4-56個(gè)月，平均18個(gè)月，4例已停用抗膽堿酯酶藥物，癥狀完全緩解(25.0%)，8例部分緩解(溴吡斯的明減量至術(shù)前的1/2或1/3，無(wú)需服用激素)(50.0%)，3例與術(shù)前用藥量相同(17.5%)，1例癥狀較術(shù)前加重須同時(shí)服用激素控制癥狀（7.5%）。胸腺瘤患者隨訪3個(gè)月以上，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.2 正中開(kāi)胸組 無(wú)術(shù)后出血、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。3例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU行呼吸機(jī)輔助呼氣(<12 h)，呼吸情況穩(wěn)定后次日拔管后。3例患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重肺部感染，其中2例患者并發(fā)肌無(wú)力危象，進(jìn)而行二次氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼氣+氣管切開(kāi)。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤4例，胸腺增生8例。所有患者術(shù)后全部得到隨訪，隨訪時(shí)間55～104個(gè)月，平均6 8個(gè)月，3例已停用抗膽堿酯酶藥物，癥狀完全緩解(25.0%)，6例部分緩解(溴吡斯的明減量至術(shù)前的1/2或1/3，無(wú)需服用激素)(50.0%)，2例與術(shù)前用藥量相同(16.7%)，1例癥狀較術(shù)前加重須同時(shí)服用激素控制癥狀（8.3%）。

3 討 論

胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力療效已被廣泛認(rèn)同[5]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，視野暴露好，操作方便，能徹底切除胸腺及前縱隔脂肪組織，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)VATS胸腺擴(kuò)大切除已廣泛應(yīng)用于治療重癥肌無(wú)力 ，但手術(shù)安全性、可行性及近期、中遠(yuǎn)期療效等方面存在爭(zhēng)議。國(guó)外幾個(gè)大宗病例文獻(xiàn)報(bào)道：VATS下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)能顯著減少患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用；而術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率和癥狀緩解率與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相仿。[6]、[7]、[8]

VATS組患者手術(shù)時(shí)間與開(kāi)胸組基本相仿。雖然開(kāi)胸手術(shù)在直視下行胸腺切除+縱膈脂肪組織清除較VATS下方便快捷，但術(shù)者只要熟練掌握VATS下手術(shù)技巧，加之開(kāi)關(guān)手術(shù)切口可節(jié)約部分手術(shù)時(shí)間，所以總手術(shù)時(shí)間較開(kāi)胸直視手術(shù)未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)。VATS組較開(kāi)胸組術(shù)中出血量明顯減少，平均只有開(kāi)胸手術(shù)的5 0%。因?yàn)榍谐叵贂r(shí)沿組織包膜操作，縱隔脂肪血供也相對(duì)較少，所以手術(shù)本身出血很少。主要出血量來(lái)自手術(shù)切口，VATS在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面優(yōu)勢(shì)明顯。VATS組患者術(shù)后胸管放置天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)較開(kāi)胸組明顯減少，得益于VATS手術(shù)創(chuàng)傷小患者術(shù)后恢復(fù)快，有效減少住院費(fèi)用。

重癥肌無(wú)力危象是MG術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因 。開(kāi)胸組出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象2例，VATS組無(wú)一例發(fā)生重癥肌無(wú)力危象?？赡芘c以下因素有關(guān)：1.開(kāi)胸組手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；2.開(kāi)胸組術(shù)后因疼痛畏懼咳嗽，排痰不暢易引起肺部感染，增加誘發(fā)肌無(wú)力危象發(fā)生的因素，2例發(fā)生肌無(wú)力危象患者術(shù)后均發(fā)生較嚴(yán)重肺部感染。高珂[9]等認(rèn)為肺部感染是重癥肌無(wú)力患者發(fā)生重癥肌無(wú)力危象的誘因，危象時(shí)又加重感染，二者交替影響；3.VATS術(shù)后疼痛輕，對(duì)呼吸功能影響小，減少了呼吸抑制。由此可見(jiàn)VATS手術(shù)在減少患者術(shù)后肺部感染重癥肌無(wú)力危象發(fā)生上較開(kāi)胸手術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)。

部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)胸手術(shù)能直視下完整切除胸腺，徹底清除縱膈脂肪組織，保證術(shù)后效果。而VATS下對(duì)側(cè)、頸部胸腺組織及對(duì)側(cè)脂肪組織的清除難以保證徹底性，會(huì)影響手術(shù)效果。本次2組患者術(shù)后隨訪癥狀緩解率相仿，證明只要掌握了正確的手術(shù)方法，VATS治療重癥肌無(wú)力能達(dá)到和開(kāi)胸手術(shù)一樣的效果。

此外胸骨劈開(kāi)術(shù)影響美觀，很多患者尤其是年輕女性患者，難以接受手術(shù)，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。VATS手術(shù)可彌補(bǔ)胸骨劈開(kāi)術(shù)式不足，使這部分患者積極手術(shù)，減少重癥危象發(fā)生率，提高重癥肌無(wú)力治療效果。

總之，VATS胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力安全、有效，同時(shí)能減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前外科治療重癥肌無(wú)力的理想術(shù)式。

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Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and thymectomy in the treatment of myasthenia gravis

WU Hao,DENG Xing-ming,MA Xiao-hong.Depar tment of Thoracic Surgery，Peking Universi ty ShenZhen Hospi tal，ShenZhen 518036，China

ObjectiveTo investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)by comparing the cl inic efect of thymectomy and VATS in the t reatment of myasthenia gravis(MG). Methods 28 patients who were conf irmed to be MG preoperatively f rom July 2001 to March 2010 were divided into thoracotomy group(12 cases) and VATS group(16 cases).Thymectomy and dissect ion of al l fat tissue anter ior to pericardium were per formed in both groups.To compare the operative time，blood loss during operation，the time of postoperative drainage tube lef t in chest，postoperative hospitalization days，Complications af ter operation and the curative efect in two groups. Resu l t s In VATS group,2 cases complicated wit l I MG crisis was found in thomcomy group.There was no mor tal ity in two groups.During a fol lowup of 6-24 months，symptom was improved in 75.0% of patients in both groups . Conc l usion Maximal thymectomy with VATS is safe and feasible with the advantages of less invasion.quick recovery and good curative ef fect.It is an ideal choice for the surgical treatment of MG.

myasthenia gravis；thoracoscopy；thymectomy

R65

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.002

2010-04-10