王 艷，趙海濱

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽(yáng) 421001）

急性閉角型青光眼是眼科急癥之一，臨床治療方法眾多。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療急性閉角型青光眼是目前的主要方式之一，受患者自身?xiàng)l件的影響，手術(shù)效果差異較大[1-3]。我院于2005年4月～2008年6月，根據(jù)急性閉角型青光眼不同眼壓下前房角的形態(tài)變化，采取不同的手術(shù)方法治療急性閉角型青光眼，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年4月～2008年6月就診于我院的診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼合并不同程度晶狀體混濁的患者105例（135眼），其中，男 43例，女 62例；年齡 49～71 歲，平均（61.25±2.25）歲；就診時(shí)情況：急性閉角型青光眼急性發(fā)作期96眼，前驅(qū)期39眼。發(fā)病后就診時(shí)間：1 h～3 d，平均（1.65±1.02） d。術(shù)前視力：光感 0.25。就診時(shí)眼壓均＞21 mm Hg，22～30 mm Hg者 18眼，31～40 mm Hg者 15眼，41～60 mm Hg者46眼，＞60 mm Hg者 56眼。

患者就診后，立刻于發(fā)病眼局部使用甘油13滴，以氧氟沙星眼膏為介質(zhì)，使用Goldman前房角鏡檢查并記錄術(shù)前前房角形態(tài)。對(duì)于部分患者應(yīng)用甘油后，仍不能清晰檢查前房角結(jié)構(gòu)的，固定專人應(yīng)用超聲生物顯微鏡（UBM）進(jìn)行各個(gè)方位的前房角結(jié)構(gòu)的測(cè)量并記錄。排除全身性疾病，應(yīng)用甘露醇、甘油鹽水等脫水劑，眼局部使用0.5%噻嗎心安眼藥水等β受體阻滯劑和毛果蕓香堿等藥物縮瞳，必要時(shí)使用一次性針頭進(jìn)行前房穿刺。經(jīng)治療12 d后，患者眼壓下降，角膜水腫消失，瞳孔縮小，視力改善。再次行前房角鏡和UBM檢查。對(duì)于藥物治療后眼壓小于21 mm Hg，前房角開(kāi)放＞180°，虹膜根部附于鞏膜突及達(dá)到睫狀體帶（Spaeth房角分類法）的75眼（A組）采用超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入手術(shù)[4-6]。對(duì)于藥物治療后，眼壓＞21 mm Hg，或房角開(kāi)放＜180°，虹膜根部附于小梁網(wǎng)上及其前方的60眼（B組）采用青光眼、白內(nèi)障雙切口聯(lián)合手術(shù)[7]。手術(shù)于眼壓穩(wěn)定3 d后進(jìn)行。

1.2 方法

術(shù)前1 h Mydrin-p眼液（0.5%托品卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素）滴眼2次，間隔10 min。Alcain表面麻醉。正上方以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣止血，做4.0 mm×4.0 mm的1/2大小板層鞏膜瓣，分離進(jìn)入角膜緣內(nèi)1.0 mm，暫停手術(shù)。于顳側(cè)做隧道式透明角膜切口，2點(diǎn)位做旁切口。前房注入黏彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0 mm，充足水分離核，采用囊袋內(nèi)分而治之或切削翻轉(zhuǎn)法超聲乳化晶狀體核。設(shè)定超聲乳化功率為30 W，負(fù)壓吸引為200 mm Hg，超聲乳化時(shí)間8～42 s，平均（25.8±7.2） s。 自動(dòng)注吸系統(tǒng)吸出殘留皮質(zhì)，黏彈劑維持前房，囊袋內(nèi)植入折疊人工晶狀體。完成上方的小梁切除術(shù)后，吸除黏彈劑。術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉眼水和妥布霉素眼水，45次/d。隨訪手術(shù)眼的視力及眼壓變化，時(shí)間6～24個(gè)月，平均（18.50±4.12）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用最小差異法（LSD，Least-significant difference，0＜a＜1）對(duì)術(shù)前、術(shù)后的眼壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和精確概率χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前房角

術(shù)前及術(shù)后 1周，1、3、6、18和 24個(gè)月時(shí)行 Goldmann房角鏡檢查，部分病例使用UBM。本組患者術(shù)前前房角均為關(guān)閉狀態(tài)，周邊虹膜形態(tài)為S，虹膜根部附著位置為AC（Spaeth房角分級(jí)法）。降眼壓后，A組房角關(guān)閉粘連范圍＜90°的有35眼，90°～180°的有40眼，虹膜根部附著位置為CD；B組房角關(guān)閉粘連范圍 180°～270°的有 31 眼，＞270°的有 29 眼， 虹膜根部附著位置為AC。兩組周邊虹膜形態(tài)未見(jiàn)改變。術(shù)后前房角均有增寬，虹膜根部較前平坦，動(dòng)態(tài)下觀察可見(jiàn)小梁網(wǎng)部分及睫狀體帶存留的房角關(guān)閉及周邊虹膜前粘連范圍明顯減小，開(kāi)放部位小梁表面有較多色素，具體比較見(jiàn)表1。UBM的檢查結(jié)果與Goldmann房角鏡檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均有部分病例有不同程度和范圍的房角關(guān)閉粘連存留，經(jīng)精確概率χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪3～24個(gè)月未見(jiàn)房角關(guān)閉粘連擴(kuò)大。

2.2 眼壓

術(shù)前A組用藥后眼壓9.5～26.0 mm Hg，平均16.55 mm Hg，B組用藥后眼壓 15.0～40.6 mm Hg，平均 25.66 mm Hg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。術(shù)后兩組眼壓較術(shù)前明顯降低，A 組眼壓 11.5～20.5 mm Hg，平均 12.5 mm Hg，B 組眼壓13.3～22.5 mm Hg，平均18.8 mm Hg，B組術(shù)后眼壓與術(shù)前比較有非常顯著性差異（P=0.001），A組術(shù)后眼壓與術(shù)前用藥后眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。術(shù)后A、B兩組間眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.127）。隨診6～24個(gè)月，A組3眼、B組8眼眼壓＞25 mm Hg，經(jīng)局部應(yīng)用布林左胺眼藥水后，眼壓穩(wěn)定在20 mm Hg以內(nèi)。

表1 術(shù)后兩組房角開(kāi)放及存留關(guān)閉粘連范圍及眼數(shù)比較（例）

2.3 視力

術(shù)后裸眼視力兩組均有不同程度的提高，A組0.1～0.8，平均（0.42±0.25），B 組 0.05～0.60，平均（0.32±0.17），術(shù)后兩組視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117）。

2.4 并發(fā)癥

25眼術(shù)后發(fā)生23級(jí)角膜水腫，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。28例患者術(shù)后出現(xiàn)前房纖維素樣滲出，均為術(shù)前眼壓較高患者，經(jīng)局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼藥水后滲出物吸收。隨診6～24個(gè)月，兩組發(fā)生人工晶狀體夾持各3例；后發(fā)性白內(nèi)障12例，A組4例，B組8例，行YAG激光后囊膜切開(kāi)后治愈。

3 討論

閉角型青光眼的發(fā)生與眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切，前段空間較狹窄，晶狀體較厚、晶狀體前后徑較長(zhǎng)、瞳孔緣相對(duì)位置前移。隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體老化和膨脹，瞳孔阻滯力增加，后房房水壓力增大，造成瞳孔阻滯，虹膜晶狀體隔的進(jìn)一步前移加重瞳孔區(qū)阻滯，周邊虹膜膨隆，虹膜貼向小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水流出道關(guān)閉，眼壓升高，形成狹窄甚至關(guān)閉的房角。超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)可以解除閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體源性的瞳孔阻滯，使前后房壓力差減小，虹膜根部變平坦和防止房角關(guān)閉[6-7]。能否使已經(jīng)關(guān)閉的前房角重新開(kāi)放，恢復(fù)房水流出通道，目前尚無(wú)定論[8]。

本組病例術(shù)前房角大部分關(guān)閉，經(jīng)藥物治療后，眼壓下降，前房角部分開(kāi)放。超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)后房角均有增寬，虹膜周邊前粘連范圍明顯減少，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-7]。筆者通過(guò)觀察不同眼壓下前房角的形態(tài)變化，初步評(píng)估術(shù)后房角開(kāi)放的程度及小梁網(wǎng)功能的恢復(fù)，并采取不同的治療方法。對(duì)于藥物治療后，前房角為NⅢ、NⅣ的病例，由于前房角近于關(guān)閉狀態(tài)，難以確定是粘連還是虹膜根部與小梁表面及角膜后表面的暫時(shí)性相貼，術(shù)后房角能否開(kāi)放及眼壓能否有效控制不能確定，采取聯(lián)合手術(shù)十分必要。具體療效還需進(jìn)一步的臨床觀察。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，具有相對(duì)房角開(kāi)放、眼壓控制和視力提高等優(yōu)點(diǎn)[9]。根據(jù)不同眼壓下前房角的形態(tài)變化采取不同的手術(shù)方式，為臨床治療提供了一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全而且有效的參考。

[1]馮朝暉,孫乃學(xué),張曉輝,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼[J].國(guó)際眼科雜志,2007,7(2):426-428.

[2]梅海峰,邢怡橋,楊安懷,等.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合改良小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].眼科新進(jìn)展,2004,24(2):131-132.

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[9]Hayashi K,Hayashi H,Nakao F,et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma[J].Ophthalmology,2000,107(4):698-703.