曾永梅

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東廣州 510120）

嬰幼兒便秘是兒科消化門診中常見的疾病，其中90%是功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）[1]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2～14歲兒童FC的發(fā)生率為3.8%[2]。由于排便不暢，一些代謝終產(chǎn)物不能排出，患兒出現(xiàn)腹脹、哭鬧不安、食欲下降等不適，癥狀長時(shí)間反復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良等，家長焦慮不安，家庭的生活質(zhì)量也受到影響。FC的治療是一個(gè)長期的過程，單憑藥物很難從根本上得到解決，因此基礎(chǔ)治療顯得尤為重要。2008年1月～2009年5月我院門診經(jīng)治47例功能性便秘患兒，在藥物治療10 d的基礎(chǔ)上加以基礎(chǔ)治療，并隨訪觀察1個(gè)月，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

47例FC患兒均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除器質(zhì)性病變。 其中，男 27例，女 20 例；<1歲 19例，1～3歲 10例，3～7歲15例，7～13歲3例。將患兒隨機(jī)分為治療組（24例）和對(duì)照組（23 例）。

1.2 方法

最初10 d所有患兒均給予乳果糖糖漿治療，治療組輔以基礎(chǔ)治療。10 d后均停用乳果糖糖漿，治療組繼續(xù)基礎(chǔ)治療至隨訪期結(jié)束，對(duì)照組不做任何特殊治療，繼續(xù)平時(shí)的生活習(xí)慣?；A(chǔ)治療包括，①合理飲食、足量飲水：對(duì)于小嬰兒，除母乳喂養(yǎng)外，加用鮮榨橘子汁、番茄汁或煮紅棗水等，人工喂養(yǎng)兒將牛乳加糖增至8%，并添加果汁；1～2歲幼兒每天牛奶量為400～500 ml，保證每天一個(gè)水果兩種蔬菜的攝入。另外，幼兒及年長兒保證每天晨起空腹飲一杯暖蜂蜜水。保證足量水的攝入，除正常飲食外應(yīng)補(bǔ)充飲水量，為14（<1歲）、12（1～4 歲）、10（5～7 歲）、8（8～13 歲） ml/（kg·d）外，參考飲水量為 50～100（<1 歲）、100～150（1～4 歲）、150～200（5～7 歲）、200～300（8～13 歲） ml/d，并隨季節(jié)、氣溫及運(yùn)動(dòng)量適度調(diào)節(jié)[4]。 ②排便習(xí)慣的訓(xùn)練（defeeation habbit practice,DHP）：對(duì)于小嬰兒，每天晨起餐后30 min“把大便”為3～5 min。幼兒訓(xùn)練晨起或餐后坐便盆排便，以雙膝略高于臀部為宜。學(xué)齡前后的兒童，即使沒有便意，也要每天晨起餐后30 min蹲廁所5～10 min。③增加活動(dòng)量：嬰兒可以做被動(dòng)操，并配合家長的腹部按摩，在臍周沿順時(shí)針方向按揉腹部，每天1～2次，每次5～10 min。幼兒及年長兒保證每天運(yùn)動(dòng)1 h以上。

1.3 療效評(píng)價(jià)

家長記錄治療前后排便次數(shù)、大便性狀以及相關(guān)臨床癥狀。按Bleijenberg便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]分別于治療前后評(píng)分：①排便次數(shù)>1 次/d、1 次/d、1 次/2d、2～3 次/周、1 次/周、<1 次/周分別評(píng)1～6分；②排便不盡感：按無、偶有、常有、經(jīng)常有分別評(píng)為1～4分；③排便困難：按無、偶有、常有、常有并非常嚴(yán)重分別評(píng)為1～4分；④排便疼痛：按無、偶有、常有、經(jīng)常有分別評(píng)為1～4分。積分越大，便秘癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)治療前后臨床癥狀評(píng)分積分進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

治療組治療后臨床癥狀積分為（8.25±2.23）分，明顯低于治療前臨床癥狀積分（P<0.01），也低于對(duì)照組治療后臨床癥狀積分（P<0.05）。 見表 1。

表1 治療組和對(duì)照組治療前后臨床癥狀積分比較（分）Tab.1 Comparison of the scores between the treatment group and control group in therapy （scores）

3 討論

治療組治療后臨床癥狀積分較治療前下降，說明便秘癥狀經(jīng)過10 d的藥物治療以及1個(gè)月的基礎(chǔ)治療獲得明顯好轉(zhuǎn)；而積分較對(duì)照組治療后積分低說明其療效優(yōu)于初始10 d的藥物單一治療。

藥物治療固然必要，國內(nèi)有專家認(rèn)為瀉劑是最有益的，直至兒童能維持規(guī)律性的大便習(xí)慣[6]為止，但一些國外專家認(rèn)為，長期應(yīng)用瀉劑會(huì)增加其副作用，如電解質(zhì)紊亂等，因此限制其長期應(yīng)用[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物引導(dǎo)，排便情況改善后，可以通過完全的基礎(chǔ)治療來維持規(guī)律的大便習(xí)慣。因此，關(guān)鍵是不僅要讓患兒明白，也要讓他們的父母知道，F(xiàn)C藥物治療只是暫時(shí)的，它的解決需要一個(gè)長期的過程，他們必須有足夠的耐心和信心幫助患兒進(jìn)行基礎(chǔ)治療。

基礎(chǔ)治療包括合理飲食和足量飲水、DHP、增加活動(dòng)量以及心理治療，這些是治療FC的關(guān)鍵，且對(duì)FC的預(yù)防和維持療效有重要作用。合理飲食和足量飲水，對(duì)于小嬰兒，除母乳喂養(yǎng)外，鮮榨橘子汁、番茄汁或煮紅棗水等可以增加糖的攝入，刺激腸蠕動(dòng)，并起到滲透性排便的作用。1～2歲幼兒已能進(jìn)食較多種輔食，每天牛奶量500 ml為宜，避免過量的奶制品[8]。世界胃腸病學(xué)組織臨床指南認(rèn)為，預(yù)防和治療兒童便秘，高纖維飲食和足量飲水是第一位的，有資料顯示，3～5歲健康兒童糞便中64.4%的糞便含水量可達(dá)70%[9]。因此，飲水不足可導(dǎo)致糞便不融合而形成球型硬便難以排出。富含纖維的蔬菜、水果以及粗糧如土豆、番薯、玉米、芹菜、蓮藕、火龍果、梨等可以增加糞便的容積，增加糞便對(duì)腸道的刺激，進(jìn)而促進(jìn)排便，另外，暖蜂蜜水增加腸道的潤滑度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，土豆蜂蜜汁結(jié)合了土豆富含膳食纖維和蜂蜜潤腸通便的特點(diǎn)，安全有效，可作為習(xí)慣性便秘患者的長期用藥[10]。DHP是指借助餐后30 min內(nèi)胃結(jié)腸反射最活躍期間，有目的地使小兒入廁（或坐便盆等），逐漸養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，使其由反射性排便順利過渡至規(guī)律性排便，防止FC發(fā)生。新生兒就已具備通過屏氣以增加腹壓排便的能力，因此，在我國就有“把大便”的說法，這是DHP最早的雛形。嬰兒期，可以利用一些顏色鮮艷的動(dòng)物造型便盆，訓(xùn)練嬰兒晨起或餐后坐便盆排便，排便的地點(diǎn)可以是多樣的，不限制在廁所，這樣可以緩解孩子的情緒。幼兒開始慢慢具備控制大便的能力，理解力也在不斷增強(qiáng)，因此，這個(gè)時(shí)期的幼兒可以在固定的坐便器或便盆上排便，讓條件反射性排便逐漸發(fā)展成有意識(shí)的控制排便。到了學(xué)齡前期后，即使沒有便意，每天也要定時(shí)蹲廁所，時(shí)間最好在晨起或餐后胃腸活躍期，不做其他分散注意力的事情，時(shí)間不宜過長，為5～10 min，這樣可以避免肛門括約肌疲勞。運(yùn)動(dòng)可以增加腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。嬰兒可以做被動(dòng)操，增加戶外活動(dòng)量，并配合家長的腹部按摩助于排便。年長兒由于學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，存在一定的學(xué)習(xí)壓力，所以更應(yīng)鼓勵(lì)其多參加戶外運(yùn)動(dòng)，尤其保證每天的運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)的形式可以是多樣的，以全身性的為益，如跑步、打球、游泳、跳繩等。另外，對(duì)于小部分年長兒可能是由于排便場(chǎng)合的不適宜，或者曾經(jīng)有過疼痛的排便經(jīng)歷，或者其他的心理因素而造成恐懼排便，家長更應(yīng)該耐心開導(dǎo)，不嘲笑、不責(zé)罵，增加其自主排便的信心。

總之，在便秘治療的初期，藥物治療是必要的，但不主張長期依賴藥物，只有持之以恒的基礎(chǔ)治療才是治療FC的關(guān)鍵，從根本上治療FC。在藥物治療引導(dǎo)規(guī)律排便的基礎(chǔ)上加以基礎(chǔ)治療安全有效，并使療效持久，且家庭的可操作性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。

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