李佳倪，高素清，鄭桂琴，趙衛(wèi)華，鄧 明，敖 禮

（廣東省深圳市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518035）

剖宮產(chǎn)并非一種常規(guī)的分娩方式，而是解決母嬰并發(fā)癥和難產(chǎn)的手段。近年來剖宮產(chǎn)率日趨上升。無醫(yī)學根據(jù)地采用手術分娩方式代替陰道自然分娩，不僅增加了醫(yī)療保健資源的浪費，還對母嬰短期及長期的健康都有影響。因此，減少不必要的醫(yī)療干預是保證母嬰健康、提高醫(yī)療質(zhì)量的一個關鍵因素。本文對我院2008年1月～2009年12月具有剖宮產(chǎn)指征的病例資料進行了分析，旨在了解剖宮產(chǎn)率上升的原因，藉此討論產(chǎn)科工作中的有關問題。

1 一般資料

資料來源于我院2008年1月～2009年12月分娩的所有病例4 745例，年齡18～43歲，初產(chǎn)婦3 358例，剖宮產(chǎn)2 433例。采用回顧性分析方法將資料輸入Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

具本統(tǒng)計結果見表1、2。

3 討論

以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)，其前次剖宮產(chǎn)距此次間隔10年以內(nèi)，如今居高不下的社會因素剖宮產(chǎn)注定了以后瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又將成為剖宮產(chǎn)的主要指征。以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)，主要原因為，①對分娩過程的恐懼：傳統(tǒng)的產(chǎn)科服務模式，使產(chǎn)婦感到孤獨和痛苦；②對疼痛的恐懼：視剖宮產(chǎn)為快速、安全的無痛分娩方式；③擔心難產(chǎn)：產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)問題，急診剖宮產(chǎn)，承受了陰道分娩和剖宮產(chǎn)的雙重痛苦；④輔助科室的先入為主：B超對胎兒大小的估計誤差，尤其是雙頂徑，有些孕婦認為胎兒大，不可能順產(chǎn)，沒有陰道試產(chǎn)的信心；⑤擇吉日、擇吉時剖宮產(chǎn)；⑥孕婦及家屬的堅持，醫(yī)務人員疲于解釋，試產(chǎn)過程的不可知因素、不可預料的結局，結局不良者可能導致醫(yī)療糾紛。這提示醫(yī)生應該對孕婦進行良好的產(chǎn)前宣教：介紹產(chǎn)科現(xiàn)代服務模式的理念[1]。產(chǎn)科現(xiàn)代服務模式是以胎嬰兒、孕產(chǎn)婦為服務主體，在生理、心理、精神及體力等方面給予孕產(chǎn)婦全面的支持，對孕產(chǎn)婦盡量減少不必要的醫(yī)學干預，保護、支持和促進自然分娩的一種新型的產(chǎn)科服務模式；告知分娩過程的正常性；向孕婦及家屬解釋自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的利弊；告知產(chǎn)痛的必然性，介紹各種非藥物和藥物的鎮(zhèn)痛方法，介紹目前在醫(yī)院里開展的導樂陪伴式分娩[2]，有研究報道，由導樂陪伴分娩者的產(chǎn)程縮短25%，需要縮宮素靜脈滴注減少40%，需要鎮(zhèn)痛藥者減少30%，剖宮產(chǎn)率下降50%。胎兒體重的估計應根據(jù)宮高、腹圍，結合輔助科室提供的雙頂徑、股骨長，羊水量，骨盆內(nèi)測量的情況，由產(chǎn)檢醫(yī)生給出一個能否陰道試產(chǎn)的正確評估，而非專科醫(yī)生提供。

表1 2008年剖宮產(chǎn)指征順位與構成比Tab.1 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2008

表2 2009年剖宮產(chǎn)指征順位與構成比Tab.2 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2009

嚴密觀察產(chǎn)程，重視產(chǎn)程中的體位處理。產(chǎn)程中胎兒體重及骨盆大小是無法改變的，為不可變因素，只有產(chǎn)力和胎頭位置通過積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)化。頭位難產(chǎn)中，持續(xù)性枕后位占首位，枕橫位居第2位[3]。產(chǎn)程中的枕橫位及枕后位，常導致繼發(fā)性宮縮乏力，如不處理，可發(fā)展為持續(xù)性的枕橫位及枕后位，造成分娩困難。良好的產(chǎn)力不但能促使宮頸擴張，同時能幫助不利的胎方位旋轉(zhuǎn)為枕前位[4]。如果加強產(chǎn)力后胎方位不能轉(zhuǎn)為正常，可以進行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或器械旋轉(zhuǎn)胎頭，成功后大多可經(jīng)陰道分娩。枕橫位或枕后位的孕婦對側俯臥位，胎兒背部因重力而前移，同時帶動胎兒枕部向前旋轉(zhuǎn)，另外，側臥位使胎軸前移，能使已入盆的胎頭退出骨盆，再隨著有效的宮縮，重新以正常的胎方位入盆。因此，對枕橫位及枕后位孕婦經(jīng)積極的產(chǎn)力及體位管理，順產(chǎn)是可能的。本組資料中顯示的該因素剖宮產(chǎn)胎兒體重大部分為3.5 kg以下，最低僅2.5 kg，并非無陰道順產(chǎn)的可能。

以妊娠期高血壓疾病為剖宮產(chǎn)指征的資料分析，孕婦多為流動性暫住人群，打工或無業(yè)，大部分為經(jīng)產(chǎn)婦，亦有相當部分年輕初產(chǎn)婦，知識層面低，經(jīng)濟條件差，不行產(chǎn)檢，更無從談及孕期保健，對妊娠相關知識一無所知，入院時病情重，胎兒孕齡小，部分已發(fā)生院外子癇或有嚴重并發(fā)癥，新生兒轉(zhuǎn)兒科，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至外科重癥病房，除投入大量的醫(yī)療資源外，一些產(chǎn)婦還失去了生命。這要求產(chǎn)前教育關注到所有的準父母，特別是遠離城市的地區(qū)。除了醫(yī)院也可以在社區(qū)、大型企業(yè)等地方進行，也可以在孕婦工作的場所進行，產(chǎn)前教育的時間應該安排在白天、晚上、周末等不同時間，通過電視、報刊、廣播、網(wǎng)絡等多種形式進行健康宣傳教育，提高整體醫(yī)學知識水平。

胎兒窘迫的診斷除了羊水Ⅲ度這一傳統(tǒng)依據(jù)外，多來源于分娩期電子胎心率監(jiān)護（EFM）。EFM的應用將胎兒死亡率由3‰降到0.5‰，但它的使用也導致了胎兒窘迫的過度診斷，增加了許多不必要的干預，提高了剖宮產(chǎn)率。其原因大多為識圖有誤，臨床醫(yī)生應熟練掌握各種圖形：繼續(xù)觀察的圖形及手術介入的圖形[5]；且因胎兒窘迫尚缺乏確切的定義和確診手段，在診斷胎兒窘迫時，應盡量結合多種指標及檢測手段進行綜合分析，以降低假陽性率，避免不必要的干預。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)指征的分析，影射出產(chǎn)科工作中的一些熱點問題，本文提及的僅為一小部分。要將產(chǎn)科工作做細做好，產(chǎn)科工作者還需作出艱辛的努力：觀念改變，工作細化，責任心加強，業(yè)務水平提高等。

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