姚 誠

（新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院，新疆克孜勒蘇柯爾克孜 845350）

異常Q波（或QS波）是診斷透壁性心肌梗死的重要依據(jù)，但異常Q波的存在不一定都是心肌梗死。收集具有非梗死型異常Q波心電圖病歷資料83份綜合分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

83例病歷資料中，男47例，女36例；年齡23~95歲，平均50.2歲；83例均來自住院病歷和體檢調查。

1.2 入選條件

即往無心肌梗死病史，臨床無與心肌梗死相關的癥狀及體征；心電圖表現(xiàn)有異常Q波（或QS波），Q波的深度大于同導聯(lián)R波振幅的1/4，或時限＞0.04 s。

2 結果

2.1 異常Q波（或QS波）出現(xiàn)在胸導聯(lián) V1～V3的情況有

2.1.1 肺心病 V1~V3導聯(lián)出現(xiàn)QS型,電軸右偏,各導聯(lián)普遍低電壓,肺型P波,重度順鐘向轉位,深吸氣時描記心電圖QS型可轉變?yōu)檎５膔S型 。

2.1.2 左心室肥厚 V1~V3導聯(lián)可出現(xiàn)QS型，但V4導聯(lián)絕無Q波，V1~V2導聯(lián)的QS波深度超過正常值。V5~V6導聯(lián)小q波可以存在不消失，但R波振幅明顯增高。

2.1.3 左束枝傳導阻滯 V1~V2導聯(lián)甚至V3導聯(lián)可出現(xiàn)QS型波，且伴有嚴重切跡和頓挫，右胸導聯(lián)的T波直立并出現(xiàn)繼發(fā)性 ST-T變化[1]，Ⅱ、III、avF導聯(lián) S波明顯,各導聯(lián)的 QRS波形時限＞0.12 s，V5~V6導聯(lián)P波頂部有明顯的M型切跡[2]。

2.1.4 左前分枝傳導阻滯 V1~V3導聯(lián)呈現(xiàn)QS型波，若改變體位或移動電極，QS波可轉變?yōu)閞S型波，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)出現(xiàn)rS型波，Ⅰ導聯(lián)和avL導聯(lián)出現(xiàn)qR型波，額面電軸左偏-45度以上，QRS波群無明顯的粗頓和切跡，時限正常。

2.1.5 預激綜合征B型 V1~V3導聯(lián)可出現(xiàn)QS型波,各導聯(lián)可出現(xiàn)預激癥候群 “三聯(lián)征”，預激癥候群R波為主的導聯(lián)ST段多數(shù)是繼發(fā)性下移。預激癥候群的ST段與T波的變化如同束枝傳導阻滯一樣，是繼發(fā)性改變，故預激癥候群的ST段與T波的方向和QRS主波方向相反[1]。若預激征掩蓋了心肌梗死，用阿托品或奎尼丁消除預激后，可顯現(xiàn)心肌梗死的特征圖形。

表1 非梗死型異常Q波83例表現(xiàn)在臨床診斷與心電圖診斷的統(tǒng)計表

2.1.6 前間壁心機梗死 V1~V3導聯(lián)呈現(xiàn)QS型，V4有異常的小q波，V5~V6導聯(lián)小q波消失R波電壓降低，V3R與V4R導聯(lián)仍出現(xiàn)rS型。急性期可有ST段抬高，陳舊性可見冠狀T波。

3.2 異常Q波（或QS波）出現(xiàn)在胸導聯(lián) V4～V6的情況

2.2.1 右心室肥厚 左胸導聯(lián)與Ⅰ、avF均有深Q波,Q波時限均＜0.04 s,右胸導聯(lián)R波增高。

2.2.2 心臟血管神經(jīng)官能癥 左胸導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波，深度達3 mm以上，左胸導聯(lián)出現(xiàn)R波增高，T波高聳而且對稱。ST段有輕度抬高，形態(tài)凹面向上，常伴有心動過速。

2.2.3 前壁心機梗死 左胸導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，R波振幅減低，急性期左胸導聯(lián)出現(xiàn)特征性ST-T波抬高，形態(tài)呈弓背向上單向曲線。同時有T波的動態(tài)變化。

2.3 異常Q波出現(xiàn)在Ⅰ、avL導聯(lián)的情況

2.3.1 預激綜合征A型 當預激波指向額面+120°左右時,投影在Ⅰ、avL導聯(lián)的負側,產生異常Q波,其重要鑒別點是缺乏心肌梗死所具有的ST-T動態(tài)演變過程,且具有典型的預激癥候群“三聯(lián)征”。

2.3.2 高側壁心肌梗塞 Ⅰ、avL導聯(lián)上的異常Q波深度大于同導聯(lián)R波的1/4，時限＞0.04 s，急性期ST段呈弓背向上抬高[3]。

2.4 異常Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)的情況

2.4.1 急性肺梗塞 呈現(xiàn)SIQmTm,Qm時限＞0.04 s,但深度不超過同導聯(lián)R波的1/4,Ⅱ、avF導聯(lián)Q波不明顯,Ⅲ、avF導聯(lián)的ST段無抬高,Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)ST段下移,右胸導聯(lián)出現(xiàn)輕度ST段上抬和T波倒置,常伴有高尖的肺型P波。

2.4.2 下壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)上同時出現(xiàn)Q波,又有心室復極T波倒置表現(xiàn),QavF時限≥0.04 s,Ⅱ導聯(lián)必須有q波同時伴ST-T波的變化。深吸氣屏氣后,Qm不但不縮小反而有加深的表現(xiàn)[4]。

2.5 異常Q波出現(xiàn)在avL導聯(lián)的情況

心臟轉位致使心臟基地部或背部的電位變化傳至左上肢，多見于垂直型心電位。其特點是：Ⅰ導聯(lián)與胸導聯(lián)無異常Q波；avL導聯(lián)不出現(xiàn)明顯的ST-T改變。

2.6 異常Q波出現(xiàn)在Ⅲ導聯(lián)的情況

12%~20%的正常人可出現(xiàn)此種表象，特別是體形肥胖者[5]。Q波增寬可呈現(xiàn)QR、Qr或QS型。

2.7 異常Q波出現(xiàn)在Ⅲ、avF導聯(lián)的情況

正常變異的情況下出現(xiàn)，是由于心尖部向前旋轉，心臟后基底部電位傳之左下肢之故。下壁心肌梗死時avR導聯(lián)上出現(xiàn)r波呈rS型;而正常變異的avR導聯(lián)上無起始r波，而呈QS型QR型或Qr型。在Ⅲ、avF導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波時，avR導聯(lián)上的QRS型對病理性Q波與正常變異的鑒別診斷頗有價值：若avR導聯(lián)呈rS型，則可肯定其為病理性Q波；若avR導聯(lián)呈型QR型，則提示為正常變異；若avR導聯(lián)呈QS型，則鑒別診斷意義不大。此外，觀察Ⅱ導聯(lián)有無異常Q波，Ⅲ、avF導聯(lián)有無ST-T改變對鑒別診斷也有很大的價值[5]。

3 討論

綜上所述，心電圖各導聯(lián)表現(xiàn)具有不同的異常Q波時，除心肌梗死之外還有至少7種以上的不同情況發(fā)生；詳細熟練掌握非梗死型異常Q波的心電圖特征，對提高我們準確地與梗死性Q波的鑒別能力，提高用心電圖快速診斷心臟疾病的水平是十分必要的。

[1]黃宛.臨床心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,461-472.

[2]於德滋,李慧靜,丁德武.左束支傳導阻滯伴繼發(fā)性ST-T改變心電圖分析[J].中外醫(yī)學研究,2009,7(5):94-95.

[3]劉有云 ,李世俊.心肌梗死心電圖鑒別診斷[M].哈爾濱:黑龍江科學技術出版社，1992:53-54.

[4]盧喜烈.現(xiàn)代心電圖大全[M].北京:科學技術文獻出版社，1996:632-639.

[5]張澤靈.心臟內科主治醫(yī)生400問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,1998:7-15.