楊 智，麥洪珍，劉寶帥

（大連市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)核一科，遼寧大連 116200）

血型播散型肺結(jié)核為急重癥結(jié)核病之一，常見于兒童或青少年，近年來本型結(jié)核病老年患者也有增多趨勢(shì)[1]。因臨床表現(xiàn)多樣化，并發(fā)癥多，極易誤診和漏診。故此筆者收集了2000～2009年我院住院的260例成人血型播散型肺結(jié)核病例，對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后等進(jìn)行臨床分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年5月～2009年2月住院的260例初治成人血型播散型肺結(jié)核共260例，男180例，女80例，男∶女＝2.25∶1，年齡18～78歲，平均45歲，其中，小于40歲者120例（46.2%），40～60歲 者 82 例 （31.5%），60 歲 以 上 者 58 例（22.3%）。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)[1]。

1.2 血型播散型肺結(jié)核類型

1.2.1 急性血型播散型肺結(jié)核198例，占76.2%，其中典型X線表現(xiàn)為全肺均可見大小、密度和分布三均勻的粟粒樣陰影，共136例，占68.7%。不典型者62例，占31.3%，其中，病情輕者28例（14.1%）早期X線無異常改變；病情重者34例（17.2%），X線表現(xiàn)為除粟粒影外，還可見散在密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)影。

1.2.2 亞急性和慢性血型播散型肺結(jié)核62，例占23.8%。X線表現(xiàn)為雙肺散在大小不等、密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)影，多分布于雙肺上中，有的合并空洞影。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 癥狀 發(fā)熱234例，占90%，其中高熱39℃以上186例，占71.5%。熱型包括稽留熱或弛張熱型，有的呈不規(guī)則低熱，下午較多見?？人?18例，占83.8%；胸悶、氣促197例，占75.8%；乏力、盜汗 209例，占 80.4%；頭痛、惡心 72例，占27.7%；腰痛及關(guān)節(jié)痛18例，占6.9%。

1.3.2 體征 207例（79.6%）表現(xiàn)為呼吸道體征，腦膜刺激征26例（10%），肝脾大 38例（14.6%），胸腹腔積液 34例（13.1%），意識(shí)障礙15例（5.8%）。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查情況（表1）

表1 本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查情況[n（%）]

2.2 合并癥

2.2.1 并發(fā)肺外結(jié)核共107例，占41.2%，分述見表2。

2.2.2 伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病103例，見表3。

表2 本組肺外結(jié)核類型[n（%）]

表3 本組患者合并基礎(chǔ)疾病[n（%）]

2.3 治療及預(yù)后

根據(jù)患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病及肺外結(jié)核情況、對(duì)藥物的耐受程度，病情等制定個(gè)體化綜合治療方案?？菇Y(jié)核采用異煙肼、利福平/利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、鏈霉素/阿米卡星等聯(lián)合方案。合并結(jié)核性腦膜炎者根據(jù)顱壓及腦脊液情況給予鞘內(nèi)注藥，每周2～3次，每次異煙肼100 mg、地塞米松 2 mg注藥。15次為1個(gè)療程，平均2個(gè)療程。胸部CT示93.3%患者肺部病變均有不同程度吸收。其中3例重癥結(jié)腦患者因腦疝死亡，1例因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

3 討論

血型播散型肺結(jié)核是一種危重結(jié)核病，它是結(jié)核分枝桿菌一次或多次入血造成肺部或全身其他臟器發(fā)生病變。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查等，一般不難做出診斷。但由于起病緩慢、臨床癥狀不典型，胸部X線早期可能無異常改變以及原基礎(chǔ)疾病掩蓋等原因，易引起臨床漏診或誤診。病情重者有較高的致殘率和死亡率，故早期診斷、及時(shí)治療意義重大。

隨著人口老齡化及結(jié)核病疫情的回升，老年血型播散型肺結(jié)核有增多趨勢(shì)[2]。本組資料分析顯示，老年病例占22.3%，呈增多趨勢(shì)，同其他報(bào)道相一致[3-4]。且本組資料中，老年合并糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病者居多，使機(jī)體免疫功能低下，成為肺結(jié)核的高危人群，加之老年人起病隱蔽，癥狀及體征不典型，常常易忽視血型播散型肺結(jié)核可能，故老年患者如果出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽、乏力、低熱等表現(xiàn)，需常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查及PPD、結(jié)核抗體等相關(guān)檢查，以免造成漏診及誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。

從本研究臨床資料分析還可以看出：血型播散型肺結(jié)核患者以發(fā)熱為主要癥狀，因結(jié)核菌由血液傳播，易合并肺外結(jié)核（41.2%），其中結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率最高（26.2%），若診治不及時(shí)，易造成死亡，因此對(duì)于發(fā)熱原因待查的患者，需動(dòng)態(tài)觀察胸片變化，對(duì)于伴有頭痛或腦膜刺激征陽(yáng)性者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，盡早明確診斷，及早治療，大多預(yù)后良好。

[1]謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:165-166.

[2]李丙喜.肺結(jié)核合并糖尿病126例治療體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2004,10(4):409-410.

[3]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:463.

[4]周文琳,田荊芳.血型播散型肺結(jié)核362例臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2009,(4):192-195.