李俊英

(附屬菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274031)

絲裂霉素C聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床觀察

李俊英

(附屬菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274031)

目的研究絲裂霉素C聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效。方法隨機(jī)選擇翼狀胬肉120例(132眼),將其分別為三組,對(duì)照組:翼狀胬肉單純切除術(shù)40例(41眼),實(shí)驗(yàn)Ⅰ組:翼狀胬肉單純切除加干細(xì)胞移植術(shù)40例(44眼),實(shí)驗(yàn)Ⅱ組:翼狀胬肉單純切除加干細(xì)胞移植術(shù)加0.25mg/ml絲裂霉素C 40例(46眼),觀察術(shù)后角膜上皮愈合情況及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率的三組樣本數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn),組間比較采用精確概率法。結(jié)果對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ組治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率分別為33.33%、18.18%、4.35%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組復(fù)發(fā)率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),實(shí)驗(yàn)Ⅱ組與實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、對(duì)照組(P＜0.05)復(fù)發(fā)率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論絲裂霉素C聯(lián)合自體干細(xì)胞移植術(shù)是治療翼狀胬肉安全有效的方法。

絲裂霉素C;自體干細(xì)胞/移植;翼狀胬肉/治療

翼狀胬肉是眼科的一種常見病,其治療以手術(shù)為主,但傳統(tǒng)的手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高,統(tǒng)計(jì)為30%～70%[1-2],且復(fù)發(fā)后的翼狀胬肉再行手術(shù)復(fù)發(fā)率更高,甚至導(dǎo)致瞼球粘連、角膜渾濁、廣泛瘢痕等并發(fā)癥。近年來,干細(xì)胞理論的發(fā)展、眼表重建術(shù)的不斷完善[3],以及對(duì)翼狀胬肉發(fā)病機(jī)理的深入研究,為翼狀胬肉的治療,降低復(fù)發(fā)率,開辟了一個(gè)嶄新的發(fā)展前景。為此,我們自2007年1月以來對(duì)翼狀胬肉采用不同方法進(jìn)行治療比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 住院患者120例(132只眼)翼狀胬肉患者,單眼108例,雙眼12例。年齡29～68歲,男性44例,女性 76例,原發(fā)性胬肉110只眼,復(fù)發(fā)性22眼。門診在隨機(jī)分組、配組均等的情況下分3組。對(duì)照組:翼狀胬肉單純切除術(shù)40例(42眼),其中4例為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉,其余均為原發(fā)性。男14例(14眼),女26例(28眼)。平均59.25歲。實(shí)驗(yàn)Ⅰ組:翼狀胬肉切除加自體角膜緣上皮移植術(shù)40例(44眼),其中復(fù)發(fā)性8例(12眼),原發(fā)性32例(32眼)。男16例(18眼),女 24例(26眼)。平均年齡49.10歲。平均隨訪3～18個(gè)月。實(shí)驗(yàn)Ⅱ組:翼狀胬肉切除加自體角膜緣上皮移植術(shù)加絲裂霉素(MMC)40例(46眼),其中復(fù)發(fā)性4例(4眼),原發(fā)性 36例(42眼)。男14例(16眼),女26例(30眼)。平均年齡 55.12歲。三組均隨訪3～18個(gè)月。以上翼狀胬肉均侵入內(nèi)眥部角膜緣內(nèi)≥3mm,有5例已部分或全部遮蓋瞳孔。

1.2 方法 手術(shù)均在雙目手術(shù)顯微鏡下完成。

1.2.1 對(duì)照組采用翼狀胬肉單純切除法:2%利多卡因表面麻醉及胬肉生長(zhǎng)部的結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,常規(guī)切除胬肉組織:鼻側(cè)達(dá)淚阜根部,清除內(nèi)直肌附著處的纖維血管性組織,徹底剝離干凈角膜和鞏膜組織,剪除胬肉組織縫合結(jié)膜,留有3～4mm鞏膜裸露區(qū)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)Ⅰ組,自體角膜干細(xì)胞移植加翼狀胬肉單純切除。首先常規(guī)切除翼狀胬肉及其結(jié)膜下纖維血管組織,結(jié)膜鞏膜面翼狀胬肉組織切除干凈,取術(shù)眼上方或下方略大于創(chuàng)面的角膜緣上皮植片,包括0.5mm角膜上皮和3mm結(jié)膜上皮瓣,按相應(yīng)位置平鋪于鞏膜裸露區(qū)的角膜緣處,用10-0尼龍線固定于淺層鞏膜,加壓包扎術(shù)眼。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)Ⅱ組,MMC加自體角膜干細(xì)胞移植加翼狀胬肉單純切除。切除胬肉方法同上。切除胬肉體頸部后,取含0.25mg/ml MMC溶液的棉片置于裸露區(qū)鞏膜表面,避開角膜,持續(xù)4～5min后去除棉片,用生理鹽水充分沖洗,再同法取顳上方或下方角結(jié)膜植片,履蓋于鞏膜裸露區(qū),繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ組術(shù)后1～2d換藥并加壓包扎術(shù)眼,以便角膜緣干細(xì)胞固定存活,同時(shí)減輕眼部刺激癥狀,術(shù)后常規(guī)行裂隙燈顯微鏡檢查和視力檢查,記錄視力、角膜上皮修復(fù)情況,角膜透明度,植片與植床愈合情況和鼻側(cè)鞏膜是否有新生血管及纖維組織增生。術(shù)后均給托百士滴眼液,每日 4次,紅霉素眼膏,每晚1次,術(shù)后第4d滴典必舒滴眼液,每日4次逐次減到每日1次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:角膜上皮完整,結(jié)膜無充血,翼狀胬肉無復(fù)發(fā),無新生血管和纖維組織增生。復(fù)發(fā):角膜創(chuàng)面新生血管及翼狀胬肉組織侵入,結(jié)膜局部充血,肥厚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,結(jié)果分析采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表Ⅰ 三組療效比較(±s,d,%)

表Ⅰ 三組療效比較(±s,d,%)

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅰ組比:P＜0.05,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組比:P＜0.05,實(shí)驗(yàn)Ⅰ組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組比:P＜0.05。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅰ組比:P=0.00,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組比:P＜0.05,實(shí)驗(yàn)Ⅰ組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組比:P＞0.05應(yīng)用方差分析,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、Ⅱ組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而實(shí)驗(yàn)Ⅰ組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 角膜上皮修復(fù)時(shí)間 復(fù)發(fā)率對(duì)照組實(shí)驗(yàn)Ⅰ組實(shí)驗(yàn)Ⅱ組4244466±0.923±0.893±0.5214(33.33)8(18.18)2(4.35)

3 討論

翼狀胬肉切除的原因:以往常規(guī)翼狀胬肉單純切除的復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)為30%～70%,復(fù)發(fā)率高,原因很復(fù)雜[4]。再次手術(shù)是因其范圍大,進(jìn)展快,瘢痕增生重所致。同時(shí)翼狀胬肉的形成和復(fù)發(fā)也與胬肉組織中大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子的高表達(dá)有關(guān),如:成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(BFGF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等。它們?cè)阪廊饨M織中高表達(dá)直接刺激胬肉組織中多種細(xì)胞增生,如成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等,其對(duì)胬肉的復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要的作用[5-6]。

對(duì)照組復(fù)發(fā)率為33.35%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。角膜上皮修復(fù)時(shí)間為(6±0.92)d,較其它兩組時(shí)間長(zhǎng),主要的原因是角膜緣干細(xì)胞不同程度損傷,影響角膜上皮愈合。

角膜緣干細(xì)胞移植:根據(jù)角膜上皮細(xì)胞的增殖分化能力和蛋白分化表達(dá)差異,角膜上皮細(xì)胞分為:角膜緣干細(xì)胞,位于角膜緣基底部;瞬時(shí)擴(kuò)充,位于角膜緣和周邊基底部細(xì)胞,該細(xì)胞的增殖力高,分化程度高并表達(dá)角質(zhì)蛋白K3;有絲分裂后細(xì)胞,為角膜非表淺上皮細(xì)胞,細(xì)胞分化成熟,僅有極低的增殖力,占角膜上皮細(xì)胞的絕大多數(shù);終未分化細(xì)胞,為角膜表淺上皮細(xì)胞,該細(xì)胞無增殖能力,細(xì)胞完全分化[7]。應(yīng)用此術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,多為3.77%～10.7%,但手術(shù)時(shí)植片的范圍不宜超過1/3,否則角膜緣功能有失代償?shù)奈ｋU(xiǎn),角膜緣也不能取得過深,否則易發(fā)生術(shù)后假性胬肉等并發(fā)癥[8]。

絲裂霉素C是由頭狀鏈霉素分離出的一種抗腫瘤抗生素,屬周期非特異性抗代謝藥物,抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成,從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制,有效抑制成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生[9]。應(yīng)用絲裂霉素C預(yù)防胬肉術(shù)后復(fù)發(fā),近年來有不少報(bào)道,但所用方法不完全相同,結(jié)果也不一致[10]。

纖維增生是翼狀胬肉突出的病理改變,血管增生是影響翼狀胬肉復(fù)發(fā)的重要因素,而白細(xì)胞介素等淋巴因子能誘發(fā)組織新生血管的形成。因此雖然在手術(shù)方法上進(jìn)行了不斷的改進(jìn),但部分患者術(shù)后仍然不能避免復(fù)發(fā)。Frucht[11]和Levy[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用MMC可長(zhǎng)期抑制術(shù)區(qū)成纖維細(xì)胞的增生。MMC對(duì)成纖維細(xì)胞增生及新生血管的抑制作用與藥物濃度成正比,在可避免嚴(yán)重藥物并發(fā)癥發(fā)生的條件下,采用相應(yīng)較高濃度的MMC防止胬肉復(fù)發(fā)是可取的。

實(shí)驗(yàn)Ⅱ組復(fù)發(fā)率為4.35%,較其它兩組復(fù)發(fā)率低,角膜上皮修復(fù)時(shí)間為3±0.52d,較其它兩組時(shí)間短,無明顯副作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Hall PA,Wall FM.Stem cells:the generation and maintenance of cellular diversity[J].Development,1989,106(4):619-633.

[2]Tseng SC,Tsubota K.Important concepts for ireating ocular surface and lear disorder[J].Am J Ophthalmol,1997,124(6):825-835.

[3]陳家琪.眼表疾病與眼表重建[J].眼科,2002,11(2):70.

[4]Bultmann S,You L,Spandau U,et al.Amniotic membrane Downregulate chemokine expression in human keratocy tes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40(3):578-580.

[5]李建軍,張鐵明.絲裂霉素C在眼科的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè),1998,22(1):20-24.

[6]管一沁,李云川,李蘭.羊膜移植絲裂霉素治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(2):157.

[7]Dua HS,Azuara-Blanco A.Limbal stem cells of the corneal epithelium[J].Surv Ophthalmol,2000,44(5):415-425.

[8]費(fèi)安裕。絲裂霉素C在翼狀胬肉切除術(shù)后的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(11):785.

[9]林玉清,林春生.應(yīng)用絲裂霉素C治療原發(fā)性翼狀胬肉研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,24(3):351.

[10]羅平.絲裂霉素C在翼狀胬肉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(9):642.

[11]Frucht-Pery J,Raiskup F,Ilsar M,et al.Conjunctival autografting combined with low-dose mitomycin C for prevention of primary pterygium recurrence[J].AmJ Ophthalmol,2006,141(6):1044-1050.

[12]Levy RL,Naidu S,Jacobson L.Safety and efficacy of the technique of complete tenon's membrane excision and mitomycin C in pterygium surgery[J].Eye Contact Lens,2005,31(3):105-8.

R777.33

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10.3969/j.issn.1008-4118.2010.03.13

2010-04-06