李伯平

(河西區(qū)掛甲寺衛(wèi)生院,天津 河西 300210)

依沙丫啶與米非司酮聯(lián)合在瘢痕子宮婦女中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用

李伯平

(河西區(qū)掛甲寺衛(wèi)生院,天津 河西 300210)

目的觀察在有瘢痕子宮婦女中期妊娠引產(chǎn)中聯(lián)合應(yīng)用依沙丫啶與米非司酮的安全性與有效性。方法選擇妊娠16～24周有瘢痕子宮史孕婦148例,隨機(jī)分成兩組。B超提示子宮瘢痕愈合良好,其中A組采用米非司酮聯(lián)合依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射方法終止妊娠;B組采用單純依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射方法,觀察兩組的引流產(chǎn)時(shí)間及流產(chǎn)效果。結(jié)果A組引流產(chǎn)時(shí)間明顯短于B組(P＜0.05);產(chǎn)后出血量?jī)山M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),聯(lián)合用藥組疼痛程度明顯小于單純羊膜腔注射組。兩組均未見子宮破裂,宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論依沙丫啶與米非司酮聯(lián)合在愈合良好的瘢痕子宮婦女中期引產(chǎn)中的應(yīng)用是安全有效的。效果優(yōu)于單純羊膜腔注射法,值得臨床應(yīng)用。

瘢痕子宮;中期引產(chǎn);米非司酮;依沙丫啶

近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的迅速上升及子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的增加,終止瘢痕子宮婦女中期妊娠的問題也成為計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。既往瘢痕子宮被列為中期引產(chǎn)的禁忌證,需剖宮取胎終止妊娠;但其費(fèi)用高,痛苦大,住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著B超的廣泛應(yīng)用,可以明確診斷子宮切口的情況,加之嚴(yán)格無菌操作下剖宮產(chǎn)術(shù)式的改良,切口一般愈合良好,為瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高。本院自2004年以來將米非司酮聯(lián)合依沙丫啶應(yīng)用于瘢痕子宮中期引產(chǎn),取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2004年7月至2009年10月來我院自愿要求終止妊娠的孕16～24周瘢痕子宮婦女148例,年齡在22～39歲,距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間2～13年不等,術(shù)式均為子宮下截橫切口。術(shù)前常規(guī)行B超檢查確定孕周,探測(cè)子宮前壁下段厚度大于 3mm,子宮下段各層回聲均勻,連續(xù),無過度薄弱區(qū) ,胎盤附著位置正常;行常規(guī)婦科檢查評(píng)價(jià)宮頸條件(改良Bishop評(píng)分法),有陰道感染者先予治療;經(jīng)血常規(guī),肝腎功能,出凝血功能等檢查,無嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥及米非司酮與依沙丫啶禁忌證,并知情同意。對(duì)象隨機(jī)分成兩組,A組74例,以米非司酮與依沙丫啶聯(lián)合應(yīng)用,B組74例為單純依沙丫啶100mg羊膜腔內(nèi)注射。

1.2 藥物 米非司酮為北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn),每片25mg;乳酸依沙丫啶針劑為江蘇天禾制藥有限公司生產(chǎn),每只 50mg。

1.3 用藥方法 A組予米非司酮50mg,每12h一次,總量200mg(餐前2h冷開水),從開始服藥 24h后行常規(guī)羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù),于羊膜腔內(nèi)注射稀釋的依沙丫啶注射液100mg。B組行單純依沙丫啶羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)(羊膜腔內(nèi)注射依沙丫啶100mg)。

1.4 觀察指標(biāo) 1)引流產(chǎn)時(shí)間:羊膜腔內(nèi)注射給藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間為引產(chǎn)時(shí)間,從產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒產(chǎn)出時(shí)間為流產(chǎn)時(shí)間。2)完全流產(chǎn)率:依沙丫啶注射72小時(shí)胎兒及胎盤胎膜完全排出為完全流產(chǎn)。3)疼痛分級(jí)按WHO疼痛程度分級(jí)。0級(jí):無疼痛;1級(jí):有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干擾;2級(jí):疼痛明顯不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾;3級(jí):疼痛劇烈不能忍受,需要鎮(zhèn)痛藥物,睡眠嚴(yán)重受干擾,可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。4)出血量:從胎兒娩出到胎盤娩出后30min和鉗夾術(shù)及鉗夾胎盤術(shù)中,以血液浸濕的治療巾面積加彎盤收集血量估算。5)引產(chǎn)失敗:依沙丫啶注射72h,胎兒未能娩出行鉗夾術(shù)為引產(chǎn)失敗。6)鉗夾術(shù)手術(shù)指征:依沙丫啶注射后72h,對(duì)14～16周妊娠胎兒未產(chǎn)出者,術(shù)中靜脈滴注催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮,減少出血;當(dāng)胎兒娩出后,胎盤30min未產(chǎn)出或陰道流血較多即行鉗夾胎盤術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 該研究的數(shù)據(jù)連續(xù)性變量計(jì)算樣本均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差,組間比較使用t檢驗(yàn);分類變量計(jì)算樣本率或構(gòu)成比,組間比較使用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A、B兩組對(duì)象的平均年齡(28.6±5.5歲,27±6.7歲),平均雙頂徑(4.3±0.8cm,4.4±0.7cm),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 引流產(chǎn)時(shí)間 A組較B組間引流產(chǎn)時(shí)間比較差異均有顯著性意義(P＜0.05〉,而出血量?jī)山M間差異無顯著性意義(P＞0.05)。

表1 兩組引流產(chǎn)時(shí)間比較(h,±s)

表1 兩組引流產(chǎn)時(shí)間比較(h,±s)

組別 例數(shù) 引產(chǎn)時(shí)間 流產(chǎn)時(shí)間 引流產(chǎn)時(shí)間A組B組747425.3±7.230.7±8.57.0±3.712.5±5.834.5±8.742.8±10.1

流產(chǎn)效果:兩組24h流產(chǎn)成功率分別為54.1%和39.2%,差異顯著(P＜0.05)。48h累積流產(chǎn)成功率分別為95.9%和78.4%(P＜0.05)。72h完全流產(chǎn)率分別為100%和97.3%。流產(chǎn)成功者中胎盤胎膜殘留者A組明顯少于B組,兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中B組2例72h后因?qū)m縮乏力引產(chǎn)失敗靜點(diǎn)催產(chǎn)素并鉗刮術(shù)結(jié)束分娩。

2.3 產(chǎn)后2h出血量 兩組分別為66.9±8.2ml、89.5±10.2ml,兩組差異顯著(P＜0.05)。兩組均未見子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥發(fā)生,見表2。

表2 兩組對(duì)象流產(chǎn)效果比較

2.4 其他情況 A組2級(jí)和3級(jí)疼痛比例明顯比B組低,行鉗夾術(shù)及鉗夾胎盤術(shù)的比例,A組明顯減少。兩組在引產(chǎn)過程中均無產(chǎn)后感染發(fā)生,也無嚴(yán)重并發(fā)癥及副作用。

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠既往被視為中期引產(chǎn)的禁忌證[1]?，F(xiàn)在隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)方法的不斷改進(jìn),剖腹產(chǎn)及子宮手術(shù)后中期引產(chǎn)的安全性大大提高。切口愈合良好,甚至剖宮產(chǎn)2年以上再次妊娠足月時(shí)60%～80%可以經(jīng)陰道正常分娩[2]。說明愈合良好的子宮可以承受分娩時(shí)的宮腔壓力,這也為瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)提供了安全依據(jù);但中期妊娠宮頸不成熟,對(duì)催產(chǎn)素不敏感,特別是小于16周妊娠者胎兒肢體小而軟,對(duì)子宮下段及宮頸壓迫無力。宮頸成熟度與引產(chǎn)成功與否、引流產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程長(zhǎng)短密切相關(guān)。

依沙丫啶是目前我國(guó)中期引產(chǎn)最常用的藥物,作用是使胎盤絨毛及蛻膜變性壞死,胎盤組織細(xì)胞壞死,溶解,釋放磷酸脂酶,使前列腺素合成前體-花生四烯酸形成增加,因而使前列腺素的合成和釋放增加,可興奮子宮肌纖維,從而使子宮收縮引起流產(chǎn)。米非司酮是抗孕激素藥物,對(duì)絨毛及蛻膜的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的降調(diào)和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的作用,導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)而終止妊娠[3]。對(duì)中期妊娠胎盤組織具有損傷作用,并釋放內(nèi)源性前列腺素,促使子宮收縮。它同時(shí)可以促進(jìn)宮頸軟化和擴(kuò)張,使內(nèi)容物順利排出,從而減少疼痛,縮短產(chǎn)程。除此之外,米非司酮使蛻膜組織的滲出和血流量下降,達(dá)到減少子宮出血量,

縮短出血時(shí)間的目的。通 過觀察顯示:依沙丫啶本身無促進(jìn)宮頸成熟的作用,所以宮頸擴(kuò)張相對(duì)較慢,聯(lián)合應(yīng)用米非司酮終止中期妊娠可以明顯縮短引流產(chǎn)時(shí)間,減少疼痛,提高完全流產(chǎn)率。對(duì)有瘢痕子宮婦女的中期引產(chǎn)相對(duì)安全,同時(shí)可以減少費(fèi)用,縮短住院時(shí)間。但需注意的是應(yīng)嚴(yán)格選擇對(duì)象,并做好充分準(zhǔn)備及產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。選擇子宮下截橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以上,引產(chǎn)前 B超提示子宮下截厚大于 3mm,切口愈合良好者才能應(yīng)用此法。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆或子宮收縮過強(qiáng)或與子宮口開大不一致時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,緩解宮縮或剖宮取胎術(shù)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2600.

[2]騰銀成,林其德.剖宮產(chǎn)的手術(shù)分級(jí)及其切口愈合[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):259-260.

[3]鹿群,趙興波,李建峰.米非司酮對(duì)人早孕絨毛蛻膜組織血管生長(zhǎng)的影響探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育雜志,2008,16(2):82-82.

R969;R719.3+1

A

1008-4118(2010)02-0022-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.10

2010-04-03