鄭才珠

（廣東省湛江市霞山區(qū)人口和計劃生育服務站，廣東湛江 524001）

近年來，宮腔粘連的發(fā)病率隨著日益增加的各種生殖道感染人數(shù)及宮腔手術(shù)例數(shù)而大幅上升。隨著宮腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷成熟，我院2006年1月～2009年8月采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，效果顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年8月經(jīng)我院B超檢查疑為宮腔粘連患者49例，其中，12例1次刮宮，21例2次刮宮，11例3次刮宮，5例3次以上刮宮?；颊邔m腔粘連程度為：Ⅰ度7例，其中，月經(jīng)改變4例，繼發(fā)不孕1例，腹痛1例；Ⅱ度20例，其中，月經(jīng)改變18例，繼發(fā)不孕4例，腹痛1例；Ⅲ度17例，其中，月經(jīng)改變16例，繼發(fā)不孕6例，腹痛3例；Ⅳ度3例，其中，月經(jīng)改變2例，繼發(fā)不孕2例，腹痛2例；Ⅴ度2例，其中，月經(jīng)改變2例，繼發(fā)不孕2例，腹痛1例。

1.2 診斷標準

根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）標準，將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度[1]。其中，Ⅰ度為輕度；Ⅱ～Ⅲ度為中度；Ⅳ～Ⅴ度為重度。

1.3 方法

1.3.1 器械 RF-BD-180型自聚焦多功能婦科內(nèi)鏡及圖文處理系統(tǒng)（武漢人福集團）。生理鹽水或5%葡萄糖液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為18～20 kPa。

1.3.2 術(shù)前準備 月經(jīng)干凈3～7 d，閉經(jīng)者不定時。所有患者經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚陰道放置米索前列醇片0.2 mg以軟化宮頸。

1.3.3 宮腔粘連的分離方法 對于膜狀粘連者可直接用宮腔鏡體或在宮腔鏡直視下用微型剪、鉗采用推、頂、撕剝等方法分離粘連索；對于組織堅韌、肌性、瘢痕性粘連者，需在B超監(jiān)護下，置入宮腔電切鏡，用針狀和環(huán)狀電極切割致密瘢痕粘連直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)、大小恢復正常，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，有生育要求者，行插管通液，如遇有息肉、異物等一并取除。

1.3.4 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，常規(guī)應用對革蘭桿菌及厭氧菌有效的廣譜抗生素，口服乙烯雌酚片1mg/d，連服22 d，安宮黃體酮片 10 mg/d，連服 7 d[2]，序貫治療 2～3個周期，術(shù)后1、3、6個月復查宮腔鏡，觀察月經(jīng)恢復、陰道出血量及性質(zhì)、腹痛緩解情況，有生育要求者3個月取出節(jié)育器，隨訪至分娩。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

49例患者在宮腔鏡下均成功分離粘連，手術(shù)時間最短13.2 min，最長 75.4 min，平均（30.3±12.5）min。 2 例重度宮腔粘連患者進行了2次宮腔鏡手術(shù)；2例患者出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征經(jīng)吸氧和對癥處理后緩解；無嚴重手術(shù)并發(fā)癥病例出現(xiàn)。41例術(shù)后恢復正常月經(jīng)，占83.67%，8例經(jīng)量仍較少；在痛經(jīng)的26例患者中，21例治愈，4例緩解，1例無明顯改善，與術(shù)前比較，有顯著性差異（P＜0.01）。術(shù)后無患者出現(xiàn)腹痛癥狀，與術(shù)前8例比較，有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

3 討論

3.1 宮腔粘連的原因

本文中筆者發(fā)現(xiàn)子宮腔的前后壁在正常情況下是緊密相貼的，是不會在子宮內(nèi)膜完整的情況下發(fā)生粘連的。但是，如果宮腔內(nèi)發(fā)生創(chuàng)傷或感染，包括子宮內(nèi)膜基底層受損使肌層組織裸露的創(chuàng)傷與子宮內(nèi)膜的炎癥感染，就可引起IUA的發(fā)生。IUA最常見的原因是妊娠后宮腔手術(shù)操作；其次是刮宮時內(nèi)口反射性痙攣導致不完整上皮的裸露部分發(fā)生粘連；也有一次宮腔手術(shù)后發(fā)生IUA而多次宮腔手術(shù)后并不發(fā)生IUA的現(xiàn)象的出現(xiàn)，歸納為個體差異、體質(zhì)因素。

表1 手術(shù)前后效果比較[n（%）]

3.2 宮腔鏡手術(shù)的分類

宮腔鏡手術(shù)可分為兩類，①機械性的宮腔鏡手術(shù)：直視下通過宮腔鏡鏡體，微型鉗、剪等進行手術(shù)分離，此類手術(shù)的安全性大，造成創(chuàng)面小，但是使用微型剪刀進行手術(shù)的力度不大，適用于輕度膜狀粘連，而對于堅韌的重度結(jié)締組織粘連往往難以奏效。②宮腔鏡電切術(shù)：此法對于瘢痕性粘連、嚴重致密肌性粘連，在針狀及環(huán)狀電極使用下分離和切除具有明顯效果，但術(shù)前必須充分擴張宮頸。本次研究中的2例重度IUA因無法進行充分擴張宮頸的準備，故給予了二期手術(shù)。

3.3 宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

宮腔鏡手術(shù)中的并發(fā)癥尤以子宮穿孔最常見，電切術(shù)所造成子宮穿孔尤為突出，手術(shù)的不謹慎、技術(shù)的不熟練，都可能造成子宮穿孔，且損傷鄰近臟器，加強術(shù)中B超或腹腔鏡的監(jiān)護及提高手術(shù)者操作技術(shù)是并發(fā)癥預防的最佳手段[3]。

3.4 宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床價值

過去對IUA常采用子宮碘油造影、B 超、子宮探針等盲目作出診斷，并用探針擴宮治療，效果很差[4]。宮腔鏡在直視下可以作出準確可靠的診斷，并對考慮的部位、范圍、程度以及組織類型作出估計，同時進行治療，可以將宮腔內(nèi)粘連完全分離并將粘連瘢痕組織盡可能取出送病理檢查，使宮腔恢復正常形態(tài)，并且能顯示雙側(cè)輸卵管口，能從真正意義上解決患者的痛苦，對有生育要求者可以提高受孕率。

3.5 促進子宮內(nèi)膜修復，預防宮腔再次粘連

為防止術(shù)后宮腔再次粘連，術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后給予大劑量雌-孕激素人工周期，均有助于內(nèi)膜修復和增生[5-6]，預防粘連的再形成。

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