劉繼東

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南駐馬店 463000）

神經(jīng)外科手術(shù)中引流管通常需縫合固定，并須留置預(yù)置線以防止引流管拔除之后的皮膚切口滲出，常規(guī)的縫合方式常不能起到有效的作用，我科2006年12月～2010年6月采用改進(jìn)的引流管縫合固定方法，較好的解決了這個(gè)問題，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年12月～2010年6月收治腦外傷去骨瓣減壓術(shù)患者80例。隨機(jī)分為兩組，對照組42例，其中，男31例，女11例；年齡15～60歲，平均40.6歲；骨窗位于額部5例，顳部26例，枕部7例，頂部4例。實(shí)驗(yàn)組38例，其中，男29例，女9例；年齡17～63歲，平均41.3歲；骨窗位于額部6例，顳部22例，枕部4例，頂部6例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)后，硬膜不縫合或減張縫合，硬膜下置18號橡膠引流管，經(jīng)皮膚另切口引出體外，4號線間斷縫合兩針，一針打結(jié)后固定引流管，另一針不打結(jié)，待術(shù)后3 d拔除引流管后，再打結(jié)以封閉皮膚切口。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)后，硬膜不縫合或減張縫合，硬膜下置18號橡膠引流管，經(jīng)皮膚另切口引出體外，用4號線行“8”字形縫合，“8”字縫合的兩針位于切口的兩端，“8”字縫合的第2針回頭線不抽出，自針尾部剪斷縫線，這樣就同時(shí)形成了兩根縫線，一根為“8”字形縫合線，另一根為回頭線所形成的間斷縫合線，間斷縫合線打結(jié)固定引流管，“8”字形縫合線作為預(yù)置線，待術(shù)后3 d拔除引流管后，再打結(jié)以封閉皮膚切口。

術(shù)后觀察記錄皮膚切口滲出情況，利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

術(shù)后對照組拔除引流管后出現(xiàn)皮膚切口滲出16例（38.1%），其中6例（14.3%）滲出量較大，均再次行皮膚切口縫合，3例（7.1%）縫合次數(shù)＞2次，2例（4.8%）術(shù)后確認(rèn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療、腰大池引流均無效，1例最終死亡，1例自動(dòng)出院，隨訪顯示患者1個(gè)月后發(fā)熱消退，切口愈合而痊愈。實(shí)驗(yàn)組：拔除引流管后出現(xiàn)皮膚切口滲出3例（7.9%），其中1例（2.6%）滲出量較大，經(jīng)再次行皮膚切口縫合后痊愈，無顱內(nèi)感染所致死亡病例。見表1。

表1 皮膚切口滲出情況比較

由表1可知，兩組在皮膚切口滲出例數(shù)方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組皮膚切口滲出率明顯少于對照組，說明改進(jìn)的引流管固定方法能明顯減少術(shù)后皮膚切口滲出的出現(xiàn)率。

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)，特別是腦外傷、腦出血等去骨瓣減壓術(shù)后常需放置引流管以引流血性或炎性滲出物[1-2]，通常筆者均采用間斷縫合的方法固定引流管，并另外預(yù)置一針縫合線封閉引流管拔出后的皮膚切口。然而，這種常規(guī)方法并不能有效地封閉皮膚切口，臨床常見引流管拔除后切口的腦脊液滲出，常須多次縫合甚至行腰大池引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓、分流腦脊液，減少腦脊液的滲出以便頭部切口愈合[3]。這些治療不僅增加了醫(yī)生的工作量，更重要的是由于腦脊液的滲出導(dǎo)致切口水腫、敷料滲透失去隔離作用、多次縫合增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)[4-5]，給患者帶來更多痛苦。雖然腰大池持續(xù)引流術(shù)能在一定程度上治療切口漏，但其可能導(dǎo)致腦疝、中樞系統(tǒng)感染等危險(xiǎn)性仍不可小覷。只有在早期的手術(shù)階段就采取措施，一次性封閉頭皮切口，防患于未然才是好的解決辦法。然而，原有的引流管縫合固定方法存在以下缺陷：①引流管拔除后，原皮膚切口已被引流管擴(kuò)張為橢圓形，切口兩緣相距較遠(yuǎn)，原有的預(yù)置縫合線已位于切口的一端，已無法將切口緣牽拉在一起而閉合切口。②通常預(yù)置線只有一根，即使能將切口拉在一起，也無法較好地封閉切口，完全阻止腦脊液的滲出。③引流管的固定線僅僅起到固定引流管的作用，沒有得到充分利用。受“8”字形縫合方法的啟發(fā)，筆者對引流管口的縫合固定方式進(jìn)行了變化，彌補(bǔ)了原有縫合固定方法的缺陷。首先，采用“8”字形縫合方法進(jìn)行引流管皮膚切口的縫合，將縫合的兩針定位于切口的兩端，引流管位于兩針之間，這樣在拔除引流管后皮膚切口雖已擴(kuò)張，但仍在“8”字形縫合的兩針之間，拉緊縫線能很好地閉合切口，比單純的間斷縫合要嚴(yán)密的多；其次，筆者對“8”字形縫合進(jìn)行了改進(jìn)，在縫合第2針時(shí)保留回頭線，利用回頭線完成引流管的固定作用，這樣就充分利用了回頭線，在不增加縫合針數(shù)的情況下就能達(dá)到原有的作用，因此并不增加手術(shù)損傷。采用這種改進(jìn)的方法，能在引流管拔出后一次性地封閉皮膚切口，起到細(xì)菌良好培養(yǎng)基作用的腦脊液無法滲出，細(xì)菌無法大量繁殖，減少了感染機(jī)會(huì)，故實(shí)驗(yàn)組無皮膚切口感染，而對照組由于長期腦脊液滲出，細(xì)菌容易生長，且切口在腦脊液的浸泡下蒼白松脆，嚴(yán)重影響切口愈合，細(xì)菌便于侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染[6]。本研究顯示，對照組出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，其中1例切口多次縫合仍不能愈合，顱內(nèi)感染無法控制，最終導(dǎo)致室管膜炎而死亡。因此，新的縫合方法意義不僅在于幫助切口的愈合，重要的是能明顯減少術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，挽救患者的生命。然而，實(shí)驗(yàn)組中仍有切口滲出3例（7.9%）的出現(xiàn)提示，“8”字縫合法并非完美無缺，進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，切口中央部位仍不能較好地牽拉在一起，因此，筆者還改進(jìn)了間斷褥式的縫合方法，原理同“8”字形縫合方法，初步觀察具有更好的效果，正在進(jìn)一步觀察對比，以便徹底解決這一常見而缺乏足夠重視的問題。

[1]張慶林.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:45.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:359.

[3]李彤,顧征,孫永全.持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,16(3):206-208.

[4]楊家應(yīng),王蕾,許炎武.腦脊液切口漏的原因、治療及預(yù)防[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2004,26(5):280-281.

[5]唐莎,周莉,劉群,等.神經(jīng)外科開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素研究[J].中國感染控制雜志,2006,5(3):214-218.

[6]李樹志,岳修臣,鄧昌武,等.開顱去骨瓣減壓術(shù)后腦脊液切口漏的原因及預(yù)防[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(1):89.