周 紅 ，劉培中 ，羅玉英

（1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519015；2.廣東省珠海市人民醫(yī)院，廣東珠海 519015）

目前早期診斷舒張性心力衰竭（DHF），主要依靠臨床表現(xiàn)、心臟超聲及有創(chuàng)性的心導(dǎo)管檢查，大部分患者沒有條件或不愿行上述檢查，給早期篩選帶來不便。本研究通過觀察心電圖的改變，發(fā)現(xiàn)早期舒張性心力衰竭患者，并與超聲多普勒心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變相比較，觀察兩者的相關(guān)性，為早期舒張性心力衰竭的篩選與發(fā)現(xiàn)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院內(nèi)三科2008年6月～2010年3月收治住院的80例DHF患者及80例無器質(zhì)性心臟病患者。DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，舒張性心力衰竭的診斷符合下列條件可作出診斷：①有典型心力衰竭的癥狀和體征；②LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常；③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，心電圖竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征患者。觀察組80例，男49例，女31例；年齡42～84歲，平均（56.5±8.2）歲；對(duì)照組 80 例，男 46 例，女 34 例；年齡 41～85 歲，平均（57.6±8.4）歲。以上兩組臨床資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用前瞻性試驗(yàn)性設(shè)計(jì)方案，遵循對(duì)照的原則，分為A組（觀察組），為80例DHF患者；B組（對(duì)照組），為80例無器質(zhì)性心臟病患者，觀察組與對(duì)照組病例數(shù)之比為1∶1。

1.2.2 臨床評(píng)價(jià) 常規(guī)詢問病史、體格檢查、檢查心電圖及胸部正側(cè)位片，根據(jù)臨床癥狀、體征等進(jìn)行心力衰竭程度的評(píng)價(jià)。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖 應(yīng)用美國(guó)ACUSON 512彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)測(cè)量左室內(nèi)徑（LVD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）。取左室長(zhǎng)軸切面，在2a區(qū)的M型超聲圖像上測(cè)算左室收縮功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）。取心尖四腔心切面，脈沖多普勒取樣容積置二尖瓣尖部，測(cè)6個(gè)心動(dòng)周期的平均值。左室舒張功能指標(biāo)包括二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥PFV）、舒張晚期流速峰值（APFV）、舒張?jiān)缤砥诹魉俜逯当龋‥/A）、舒張?jiān)缙跍p速度（DC）及肺靜脈血流圖分析：S波、D波和A波。

1.2.4 心電圖 采用日本FCP-2201型自動(dòng)分析心電圖儀，同日記錄12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（紙速25 mm/s，電壓定標(biāo)10 mm=1 mV），挑選連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期，PtfV1≤-0.04 mm·s為異常；Ⅱ?qū)?lián)P波時(shí)限/P-R段，其比值即為Macruz指數(shù)，≥1.6為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究資料及相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)均使用Excel軟件錄入計(jì)算機(jī)。數(shù)據(jù)經(jīng)整理后用SPSS 11.5軟件進(jìn)行相關(guān)分析、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，屬性統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1與超聲多普勒參數(shù)的關(guān)系

觀察組Macruz指數(shù)、PtfV1、二尖瓣血流A峰、肺靜脈血流A波、左房直徑明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）；觀察組二尖瓣血流E峰、E/A比值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。兩組間EF值、S波、D 波、S/D 比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1、2。

表1 兩組間心電圖Macruz指數(shù)與超聲多普勒參數(shù)的關(guān)系（x±s）

表2 兩組間心電圖PtfV1（x±s）

2.2 兩組間異常心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1與超聲多普勒參數(shù)的比較

觀察組Macruz指數(shù)≥1.6者占72.5%，對(duì)照組Macruz指數(shù)≥1.6者占20.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組 PtfV1≤-0.04 mm·s者占 80.0%，對(duì)照組 PtfV1≤-0.04 mm·s者占28.8%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 觀察組 E/A＜1、LA＞30 mm、A 波＞30 cm/s的比例明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且與異常Macruz指數(shù)、PtfV1有較好的相關(guān)性，說明心電圖異常Macruz指數(shù)、PtfV1對(duì)DHF患者有較好的敏感性及特異性。見表3。

表3 兩組間異常心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1與超聲多普勒參數(shù)的比較

3 討論

1984年，Dougherty等[2]首次提出DHF的概念，20多年來心室舒張功能異常和DHF的診斷和治療一直是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)。歐洲心臟病協(xié)會(huì)1998年制訂原發(fā)性DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，心導(dǎo)管介入術(shù)作為診斷DHF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床應(yīng)用受到一定的限制，目前超聲心動(dòng)圖和臨床表現(xiàn)仍是臨床診斷DHF的主要手段。

Macruz指數(shù)、PtfV1是反映左房的重要指標(biāo)，多數(shù)認(rèn)為其異常與左心房容積和壓力負(fù)荷過度增加有關(guān)，少數(shù)則認(rèn)為左心房退行性纖維化或房間束供血不足引起左心房傳導(dǎo)延遲是P波變化的主要原因。筆者認(rèn)為，左室舒張功能障礙，左室舒張期充盈受限，左房血流流入受阻，使左房壓力負(fù)荷增大，左房代償性收縮增強(qiáng)，心電活動(dòng)增強(qiáng)，收縮時(shí)間延長(zhǎng)，最終使心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1出現(xiàn)異常，通過檢測(cè)反映左房異常的心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1，間接反映左室舒張功能不全。

有研究認(rèn)為，P/P-R＞1.6提示左室舒張功能異常，其特異性及準(zhǔn)確性與E/A＜1無顯著差別，且敏感性比后者高，若P/P-R＞2.0，左室舒張功能異常的診斷基本可以確定[4-5]。王亞非等[6]對(duì)52例冠心病患者進(jìn)行分析，證明P/P-R段比值與左室舒張功能參數(shù)關(guān)系密切，可靠性較好。周長(zhǎng)鈺等[7-9]研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1值可作為左心結(jié)構(gòu)形態(tài)，尤其是左心房?jī)?nèi)徑的判定指標(biāo)，PtfV1值負(fù)值增大可作為判斷左心室舒張期負(fù)荷增重、早期診斷左心室功能障礙的輔助指標(biāo)[10-12]。本研究顯示，心電圖Macruz指數(shù)、PtfV1與超聲多普勒二尖瓣血流E峰、二尖瓣血流A峰、肺靜脈血流A波、左房直徑、E/A比值具有良好的相關(guān)性，對(duì)診斷、篩查DHF患者有較高的敏感性及特異性。

通過心電圖這一簡(jiǎn)單有效的檢查方式，對(duì)于早期篩查發(fā)現(xiàn)DHF患者的有一定的意義，尤其是在目前心導(dǎo)管有創(chuàng)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”未普及的情況下，應(yīng)用心電圖結(jié)合超聲心動(dòng)圖的無創(chuàng)檢查可提高診斷DHF的準(zhǔn)確性，便于基層醫(yī)院應(yīng)用，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[2]Dougherty AH,Naacarelli GV,Gray EL,et al.Congestive heart failure with normal systolic function[J].Am JCardiol,1984,54:778.

[3]Europen Study on Diastolic Heat Failure.How to diagnose diastolic heart failure[J].Eur Heart J,1998,19(7):990-1003.

[4]時(shí)翠華.心電圖P/P-R段與二尖瓣頻譜E/A左室舒張功能比較與探討[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10(2):93-94.

[5]倪華,陳清枝,李東野,等.Tei指數(shù)聯(lián)合Macruz指數(shù)檢測(cè)冠心病左室功能的相關(guān)研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(12):1371-1373.

[6]王亞非,劉圣義,公維云.冠心病P/P-R段與多普勒超聲心動(dòng)圖左室舒張功能的相關(guān)性[J].心臟雜志,2002,14(3):217-218,220.

[7]周長(zhǎng)鈺,李金香,鄭成環(huán),等.PtfV1改變與心臟形態(tài)及功能的關(guān)系[J].心電學(xué)雜志,1999,18(2):67-69.

[8]羅素群,劉江澤,劉樹均.PTFV1的臨床意義[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2008,17(4):316-317.

[9]周愛云,駱永芳,余健彬.實(shí)時(shí)三維與M-型和組織多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)心力衰竭患者左室收縮非同步性的對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(6):10-14.

[10]潘慧,陳艷清,徐兵,等.舒張性心力衰竭的診斷[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):下半月,2010,8(3):22-23.

[11]陳菲,王真.對(duì)比分析N端前體B型鈉尿肽和心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)收縮性和舒張性心力衰竭的鑒別診斷意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(8):867-869.

[12]蔡琳.《2007ESC心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)對(duì)診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)》如何診斷舒張性心力衰竭[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2008,29(1):17-20.