趙曉玲

（海軍安慶醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽安慶 246003）

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，主要原因有食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變及門脈高壓性胃病，其中最嚴重的是食管胃底靜脈曲張破裂出血。50%的患者表現(xiàn)為大出血，其特點是突然發(fā)生、出血量較大、來勢兇猛，若不及時治療，可引起休克、死亡，是肝硬化患者的首要死亡原因。治療的關鍵在于迅速有效地止血，補充有效循環(huán)血容量。目前臨床廣泛應用的治療方法很多，諸如內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療、生長抑素及其類似物、垂體后葉素等，但就聯(lián)用內(nèi)鏡套扎治療和生長抑素的療效觀察的文獻報道不多。為此，筆者以聯(lián)用內(nèi)鏡套扎治療和垂體后葉素為對照組，了解生長抑素是否對內(nèi)鏡套扎治療有協(xié)同作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年1月～2008年1月我院收治的肝硬化門脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血患者60例，這些患者均有出血表現(xiàn)，即不同程度的嘔血、黑便，或伴有心悸、乏力、頭昏、黑朦、暈厥、出冷汗等及循環(huán)血容量減少表現(xiàn)，經(jīng)積極給予禁食、制酸、補液、輸血等糾正循環(huán)血容量后，生命體征平穩(wěn)情況下均行胃鏡檢查證實有食管胃底靜脈曲張，并排除其他原因引起的出血。將60例患者隨機分為兩組：生長抑素組為聯(lián)用內(nèi)鏡套扎和生長抑素，垂體后葉素組為聯(lián)用內(nèi)鏡套扎和垂體后葉素。兩組患者的性別、年齡、癥狀、體征、肝功能Child分級等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的一般情況比較見表1。

表1 兩組組患者的一般資料比較[n（%）]Tab.1 Comparision of the data in two groups[n(%)]

1.2 方法

凡對臨床疑似食管靜脈曲張破裂出血的患者，即進行隨機分組，并分別給予生長抑素或垂體后葉素，生長抑素0.25 mg+生理鹽水20 ml緩慢靜脈注射，繼之以0.25 mg/h緩慢持續(xù)靜滴；垂體后葉素0.3μg/min持續(xù)靜脈滴注，同時給予泮托拉唑40 mg/d靜脈滴注。在患者基本生命體征穩(wěn)定的狀態(tài)下，盡早行內(nèi)鏡檢查，以排除非食管靜脈曲張破裂出血者。診斷明確者行內(nèi)鏡套扎止血，先從距賁門1.5 cm處開始，顯示需結扎的曲張靜脈，應選粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，盡可能套扎鏡下所見的所有曲張靜脈，防止未套扎的靜脈因壓力增高而導致出血。套扎術后繼續(xù)靜脈滴注上述藥物72 h，同時持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、嘔吐及大便情況，復查血常規(guī)、肝腎功能等。

1.3 療效評價指標

最初止血率：指治療后72 h內(nèi)無活動性出血的患者比率。再出血率：出血停止24 h后再次出血，并滿足以下條件者，①嘔血；②三腔二囊管或胃管抽出血性液體；③內(nèi)鏡下見食管胃底有活動性出血；④血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

生長抑素組中，28例患者在72 h中獲得止血，最初止血率達93.3%，失敗的2例可能是因為套扎膠圈脫落所致。垂體后葉素組22例獲得止血，最初止血率達73.3%，另8例術后72 h內(nèi)均有不同程度的出血，聯(lián)合應用生長抑素48 h后止血。兩組最初止血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。生長抑素組中，2例發(fā)生再出血，發(fā)生率為6.67%（2/30）；垂體后葉素組中，8例發(fā)生再出血，發(fā)生率為26.67%（8/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均無近期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者止血效果比較（例）Tab.2 Comparison of effect on hemostasis in two groups(case)

2.2 不良反應

治療期間，生長抑素組僅有4例患者出現(xiàn)輕微的惡心、腹脹，未給予特殊處理，自行緩解。垂體后葉素組中14例患者出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛和大便次數(shù)增多，減慢滴速后緩解；4例患者出現(xiàn)頭昏、煩躁不安；2例出現(xiàn)血壓升高、胸悶、心悸，均給予對癥處理后癥狀有所緩解。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率高達30%～50%，存活者再出血率達80%，其中早期再出血患者中，有30%～40%發(fā)生在出血停止后48～72 h內(nèi)，60%發(fā)生于1周內(nèi)[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括內(nèi)科藥物保守治療、手術、介入治療和內(nèi)鏡治療，但急診手術止血的療效差，風險大，預后比較差，一般不作為首選治療措施。垂體后葉素直接靜滴主要是使腹腔內(nèi)臟器官小動脈和毛細血管收縮，使內(nèi)臟血流減少，從而降低門靜脈的壓力和曲張靜脈的壓力；同時降低心臟順應性，減少輸出量，減少奇靜脈血流等作用也能降低門脈壓，從而起到止血作用；但該藥的全身收縮血管作用常引起嚴重的腹痛、血壓升高、尿量減少及心腦血管并發(fā)癥[2]，限制了其應用。三腔二囊管壓迫止血效果肯定，但缺點是患者痛苦大，放氣后再出血率高及壓迫部位易發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥；生長抑素及其類似物在食管靜脈曲張破裂出血急診止血中的療效，目前已得到大多數(shù)學者的認可，可選擇性地直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴張血管物質(zhì)分泌與釋放，間接地阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門靜脈血流量，同時減少肝動脈血流量，降低肝內(nèi)血管阻力。此外，還具有抑制胃酸分泌，減少胃酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白，降低早期再出血的危險性[3]。該藥不良反應少，但單獨使用生長抑素治療再出血率高，而且其價格較為昂貴，在臨床上部分患者難以承受經(jīng)濟負擔。內(nèi)鏡下注射硬化劑治療的最初止血率可以達到85%～90%，但由于大出血時視野難以暴露，以至于操作的準確性受到限制。此外，注射后的針眼出血也是臨床上難以處理的問題；內(nèi)鏡套扎治療是近年來開展的治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法，具有操作簡便、安全和止血效率高等優(yōu)點，但對其治療食管靜脈曲張破裂出血的急診療效尚缺乏全面認識，而且大出血時內(nèi)鏡視野不清同樣也對套扎治療構成明顯影響。為此，很多學者通過研究藥物和內(nèi)鏡結合來提高治療的效果，并取得了一定的成果[4-6]。

本研究中，筆者聯(lián)用內(nèi)鏡套扎術和生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血的患者，希望通過兩者相互協(xié)同的優(yōu)勢，進一步提高療效和安全性。筆者觀察到，內(nèi)鏡檢查前使用生長抑素能夠使食管靜脈出血停止或明顯減少，有助于內(nèi)鏡視野的暴露，為套扎術的成功創(chuàng)造良好的條件，增加操作的準確性及成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。與垂體后葉素組相比，生長抑素組具有最初止血率高、近期再出血率低、不良反應少等優(yōu)勢，尤其是全身循環(huán)狀態(tài)的改變較輕，這主要歸功于生長抑素在發(fā)揮降低門脈壓力作用時具有較高的選擇性。因此，筆者認為內(nèi)鏡套扎術聯(lián)用生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血的療效和安全性是值得肯定的，值得臨床廣泛推廣應用。

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[3]徐叔云,徐建明.臨床藥理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:347-348.

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