朱劍仙,宋 斌,詹新華,陳建崇,黃永新

由于燒傷復(fù)合肺爆震傷患者肺臟損傷重,傳統(tǒng)的機(jī)械通氣所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率明顯增加,為減少燒傷復(fù)合肺爆震傷后呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生,我科對(duì) 2003年 4月至 2009年 6月收治的 30例重度燒傷復(fù)合肺爆震傷患者,采用早期氣管切開、保護(hù)性機(jī)械通氣及允許性高碳酸血癥等措施,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 30例,男 22例,女 8例;年齡 19～67歲,平均 33歲。致傷原因：鞭炮火藥爆炸 19例,液化氣爆炸 8例,溶劑油爆炸 3例。燒傷面積 50%以上 13例,30%～50%17例,中度肺爆震傷 28例,輕度肺爆震傷 2例。輕度或中度吸入性損傷 19例,無吸入性損傷 11例。

1.2 檢查表現(xiàn) 纖維支氣管鏡檢查可見氣管和支氣管粘膜充血、水腫,血性泡沫痰,17例患者可見黑色煙塵顆粒和痰痂形成。早期 X線平片示：肺紋理增多、增粗,部分有點(diǎn)狀、斑片狀陰影,密度較淡,邊緣模糊,間隔 1天行連續(xù) X線平片檢查示：肺部由點(diǎn)狀、斑片狀陰影逐漸發(fā)展為雙肺云片狀陰影,密度不均,部分為一側(cè)或雙側(cè)肺部大片狀密度增高影,呈毛玻璃樣改變。

1.3 治療方法

1.3.1 氣管切開 入院后常規(guī)給予導(dǎo)管吸氧,氧流量為 5～8 L/min。本組 30例均行氣管切開,其中23例早期預(yù)防性氣管切開,7例在呈現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥情況下才緊急行氣管切開。

1.3.2 機(jī)械通氣

1.3.2.1 機(jī)械通氣指征 針對(duì)肺部爆震傷傷情特點(diǎn),應(yīng)用機(jī)械通氣的指征應(yīng)適當(dāng)放寬,在出現(xiàn)以下情況：①排除發(fā)熱、疼痛、腹脹等因素影響,呼吸頻率＞35次/min,持續(xù) 30分鐘以上;②心電監(jiān)護(hù)或血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧飽和度(SPO2)＜90%,持續(xù)＞30分鐘;③動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮?PaO2)＜70 mm Hg和(或)二氧化碳分壓(PaCO2)＞45 mm Hg;④患者呼吸困難癥狀明顯,表現(xiàn)呼吸乏力、呼吸淺快,且持續(xù)＞30分鐘。經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管給氧流量＞8 L/m in后,只要具備 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上指征,即可考慮行呼吸機(jī)輔助通氣治療[1]。

1.3.2.2 機(jī)械通氣模式及參數(shù) 根據(jù)肺爆震傷特點(diǎn),我們采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)模式,潮氣量 6～8ml/kg,PEEP 8～10 cm H2O,輔助呼吸頻率 10～16次 /min,吸氧濃度(FiO2)40%～60%,PSV 8～15 cm H2O,依據(jù)氣道壓力變化,適當(dāng)調(diào)整壓力數(shù)值,使吸氣壓力控制在 25～30 cm H2O。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組內(nèi)數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn),用 stata 4.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均行機(jī)械通氣,平均(10±3.24)天,機(jī)械通氣后機(jī)體氧合指征明顯改善,SPO2穩(wěn)定于95%～100%,PaO2波動(dòng)于 92～125mm Hg,盡管 13例患者在機(jī)械通氣期間 PaCO2波動(dòng)于 45.4～58.2 mm Hg,但患者的心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)在通氣治療前后變化并不明顯,見表 1。機(jī)械通氣治療期間,未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

表1 氣管切開機(jī)械通氣前后各項(xiàng)指標(biāo)水平變化

3 討 論

3.1 早期氣管切開是改善預(yù)后的重要因素 燒傷復(fù)合肺爆震傷時(shí)肺組織損傷重,導(dǎo)致氣道阻力增加,尤其在合并吸入性損傷時(shí),阻力增加更為顯著,呼吸肌做功明顯增加,易致呼吸肌疲勞,由此引起呼吸功能障礙。一旦合并肺部爆震傷診斷明確后,首要措施是保持氣道通暢,糾正缺氧,關(guān)鍵措施是要盡早進(jìn)行預(yù)防性氣管切開[2]?？梢噪S時(shí)抽吸呼吸道的血性泡沬痰和脫落的氣道粘膜,降低氣道阻力,使氧氣能進(jìn)入肺泡進(jìn)行交換,也保障患者翻身后的氣道通暢及后續(xù)手術(shù)的順利進(jìn)行,否則因長時(shí)間缺氧造成周身各器官功能不全或衰竭,或因急性呼吸道梗阻而死亡[3]。本組 30例均行氣管切開,其中 7例在呈現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥情況下才行氣管切開。

3.2 保護(hù)性機(jī)械通氣可有效糾正缺氧

3.2.1 及時(shí)有效機(jī)械通氣是糾正缺氧的重要措施肺是沖擊波致傷的靶器官之一,沖擊波作用后致肺泡毛細(xì)血管破裂引起的肺出血是其主要病變,低氧血癥為肺沖擊傷的主要病理生理改變,通氣與血流比例失調(diào)是低氧血癥的主要原因。肺部爆震傷、吸入性損傷及急性全身炎癥介質(zhì)釋放這三方面因素,可使敏感而脆弱的肺組織更容易受到損傷,傷后患者會(huì)迅速出現(xiàn)呼吸困難、間質(zhì)性肺水腫和低氧血癥等。本組患者纖維支氣管鏡、胸部 X線、血?dú)夥治龅葯z查說明,燒傷復(fù)合肺爆震傷患者的肺組織存在不同程度損傷,及時(shí)有效的機(jī)械通氣可迅速糾正患者缺氧狀態(tài),減少呼吸肌做功,改善氧合功能。近年來,隨呼吸機(jī)使用增多,使用時(shí)間明顯提前,輔助呼吸病例的存活率顯著提高[4]。

3.2.2 選擇保護(hù)性機(jī)械通氣模式及參數(shù)是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的有效手段 實(shí)驗(yàn)研究證明,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生與過度機(jī)械通氣時(shí)潮氣量的大小有密切關(guān)系,潮氣量越大對(duì)肺組織造成的損傷越嚴(yán)重,通過限制潮氣量,可減輕其發(fā)生率[5]。肺爆震傷后由于肺組織挫傷,肺通氣功能受損,發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷明顯增加。臨床研究表明,在急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療中采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略比傳統(tǒng)的 PEEP效果更優(yōu)越,可增加氧合,明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間并減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率,從而降低病死率[6]。由于本組患者均存在自主呼吸,機(jī)械通氣時(shí)選用 SIMV和PSV通氣模式[7],可增加患者通氣期間的舒適度,并減少呼吸肌做功,減輕機(jī)體氧耗,也便于及時(shí)撤機(jī)治療。在機(jī)械通氣過程中,選擇更加符合生理狀態(tài)下的低潮氣量通氣,即 6～8 ml/kg。依據(jù)氣道壓力變化,適當(dāng)調(diào)整壓力數(shù)值,使吸氣壓力控制在 25～30 cm H2O。利用 PEEP可增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)壓,減少肺泡內(nèi)滲出,利于肺間質(zhì)水腫的吸收,改善氧合功能,防止肺泡萎陷和促進(jìn)已萎縮的肺復(fù)張,從而改善肺通氣功能的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)肺爆震傷特點(diǎn),我們選擇低潮氣量、低 PEEP,在保證基本潮氣量的前提下,防止由大潮氣量通氣和高 PEEP壓力下導(dǎo)致的肺泡過度充氣和肺泡漏氣,并能防止吸氣峰壓＞35 cm H2O時(shí)發(fā)生肺泡破裂,形成縱隔氣腫或氣胸的危險(xiǎn)[8]。本組患者未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

3.2.3 允許性高碳酸血癥的做法安全可行 允許性高碳酸血癥不是肺保護(hù)性機(jī)械通氣想要得到的結(jié)果,而是強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)的重要性,主要目的是用低潮氣量,避免吸氣平臺(tái)壓力達(dá)到或超過 30 cm H2O,并因此造成肺損傷。允許性高碳酸血癥的耐受能力是因人而異的。臨床研究表明潮氣量在 6～8ml/kg時(shí),PaCO2波動(dòng)于 49～62 mm Hg,均出現(xiàn)允許性高碳酸血癥,顯示氣道壓力顯著降低,左心室做功指數(shù)、心率、血壓和心排指數(shù)等均無明顯變化,血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[9]。允許性高碳酸血癥通氣法治療呼吸窘迫綜合征可明顯降低并發(fā)癥、縮短通氣時(shí)間、降低病死率[10]。本組患者在開始機(jī)械通氣時(shí)即給予低潮氣量、低PEEP、低吸氣壓力控制的保護(hù)性通氣方式,13例患者 PaCO2波動(dòng)于 45.4～58.2mm Hg,在實(shí)施這種“允許性高碳酸血癥”狀態(tài)下,患者氧合狀況良好,生命體征穩(wěn)定,未發(fā)生嚴(yán)重酸堿平衡紊亂及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,脫機(jī)順利。

[1]曹衛(wèi)紅,柴家科,李利根,等.保護(hù)性機(jī)械通氣在燒傷合并重度吸入性損傷救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(6)：515-517.

[2]黃國雨,黃建國,晏 鷹.燒傷合并肺爆震傷早期氣管切開 12例[J].中華燒傷雜志,2005,21(4)：305.

[3]鄭慶亦,鄭健生,蔡少甫,陳錦河.中重度吸入性損傷的早期救治[J].東南國防醫(yī)藥,2004,6(3)：165-166.

[4]駱艷杰.呼吸機(jī)在嚴(yán)重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用探討[J].西南軍醫(yī),2006,8(5)：30-32.

[5]姜 威,王 琳,楚東嶺,等.不同潮氣量機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的病理學(xué)變化[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(31)：6236-6238.

[6]黃 春,劉 瓊,周發(fā)春.嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(23)：2475-2477.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2)：65-72.

[8]柴家科,盛志勇,陸江陽,等.成批燒沖復(fù)合傷患者的臨床救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(1)：57-61.

[9]崔世濤,徐 兵,周天益,等.允許性高碳酸血癥治療 ARDS中肺力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)變化[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2006,27(2)：37-39.

[10]金志鵬,盛光耀,王群恩.允許性高碳酸血癥通氣法治療呼吸窘迫綜合征[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2006,20(3)：175-179.