趙遠(yuǎn)新 周曉娓 姚清華 謝雪顏 虞幼軍 王躍建

地塞米松鼓室內(nèi)灌注治療突發(fā)性聾

趙遠(yuǎn)新1周曉娓1姚清華1謝雪顏1虞幼軍1王躍建1

目的 觀察鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療突發(fā)性聾的效果。方法 126例（151耳）突聾患者分為初始治療組和挽救治療組，初始治療組再分為鼓室給藥組（A組，42耳）和全身給藥組（B組，34耳），挽救治療組再分為鼓室給藥組（C組，40耳）和全身給藥組（D組，35耳），鼓室給藥組鼓室灌注地塞米松，全身給藥組靜脈滴注地塞米松，治療2周后復(fù)查聽(tīng)力，比較療效。結(jié)果 在初始治療組中，A組37耳有效，5耳無(wú)效，總有效率88.1%（37／42）；B組21耳有效，13耳無(wú)效，總有效率61.8%（21／34），A組療效顯著高于B組（P＜0.05）；在挽救治療組中，C組23耳有效，17耳無(wú)效，總有效率57.5%（23／40）；D組9耳有效，26耳無(wú)效，總有效率25.7%（9／35），C組療效顯著高于B組（P＜0.05）。結(jié)論 鼓室灌注地塞米松作為突發(fā)性聾的初始治療和挽救治療方法較靜脈全身給藥有更好的治療效果。

鼓室灌注； 地塞米松； 突發(fā)性聾

自1990年應(yīng)用鼓室注射慶大霉素治療梅尼埃?。?］以來(lái)，鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病得到了很大發(fā)展，特別是在治療突聾方面取得了好的療效。目前，鼓室給藥作為突聾全身治療失敗后的挽救治療的研究較多，本研究采用地塞米松鼓室內(nèi)給藥初始治療和挽救性治療突聾，并比較其與全身應(yīng)用激素治療突聾的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選擇標(biāo)準(zhǔn) 2008年6月～2009年3月共收治突聾患者126例（151耳），均符合中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)2005年濟(jì)南會(huì)議制定的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，男68例，女58例，年齡19～66歲，平均33.6歲；左耳80耳，右耳71耳；聽(tīng)力損失根據(jù)我國(guó)聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)（1997）分為：輕度及中度各25例，中重度聾45例，重度聾41例，極重度聾15例。

1.2 分組 所有患者分為兩組，初始治療組為發(fā)病后未采取任何治療者，補(bǔ)救治療組全部為經(jīng)過(guò)常規(guī)藥物（血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素等）治療10～15天無(wú)效者。初始治療組分為鼓室給藥組（A組，42耳）和全身給藥組（B組，34耳）；補(bǔ)救治療組再分為鼓室給藥組（C組，40耳）和全身激素給藥組（D組，35耳），A組與B組、C組與D組平均年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)A、B、C、D組平均聽(tīng)閾為56.4、52.9、68.4、70.2 dB HL。

1.3 治療方法 所有患者入院前明確告知激素全身應(yīng)用和局部應(yīng)用可能產(chǎn)生的副作用，以及激素作為首選治療的原因。四組均靜脈滴注血管活性藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥2周：前列地爾（北京泰德制藥有限公司，H10980024）2 ml靜脈推注、杏丁（貴州益佰制藥有限公司，H52020032）25 ml靜脈滴注、彌可保500μg（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，BH20030671）靜脈推注，均1次／天，療程為2周。

鼓室給藥方法：患者取平臥位，患耳朝上，外耳道皮膚清潔消毒，1%丁卡因局部麻醉外耳道和鼓膜。耳內(nèi)鏡直視下鼓膜置斜型通氣管，圓窗龕表面放置明膠海綿。耳內(nèi)鏡下每日用2 ml注射器抽吸地塞米松磷酸鈉注射液1 ml：5 mg（雙鶴藥業(yè)，H14021151），緩慢注入，至鼓室內(nèi)充填完全，保持體位2～3小時(shí)，不作吞咽動(dòng)作，不講話，使藥液盡可能在鼓室停留較長(zhǎng)時(shí)間，吸收充分。每日一次，連續(xù)灌注10天。操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

全身激素給藥方法：使用地塞米松20 mg靜脈推注，1次／天，7天后地塞米松減量至10 mg，2周后停藥。

所有患者治療2周后復(fù)查聽(tīng)力。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)2005年濟(jì)南會(huì)議療效分級(jí)：痊愈：250～4 000 Hz各頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：上述頻率平均聽(tīng)力提高30 d B以上；有效：上述頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；無(wú)效：上述頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 初始治療組和挽救治療組的治療效果見(jiàn)表1。

在初始治療組中，A組療效高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013，P＜0.05）。在挽救治療組中，C組療效高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.010，P＜0.05）。

表1 各組療效比較（耳）

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 A組和C組鼓室給藥后未發(fā)生鼓室內(nèi)感染、鼓膜穿孔及聽(tīng)力進(jìn)一步下降等并發(fā)癥，有15例患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴等并發(fā)癥，觀察1個(gè)月后，其中11名患者癥狀消失，4名患者仍有耳鳴，但其聽(tīng)力均有改善，所有患者無(wú)全身不良反應(yīng)。全身給藥組中失眠、興奮，煩躁9例，體重增加6例，有4例高血壓患者血壓升高，停用激素后癥狀逐漸減輕。

3 討論

目前，糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾在國(guó)內(nèi)、外有了較廣泛的應(yīng)用，但其作用機(jī)制還不清楚。1980年，Willson等［2］進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲研究，發(fā)現(xiàn)類固醇激素治療突聾的有效率為60%，自此美國(guó)將口服糖皮質(zhì)激素作為一線治療方法。由于激素全身用藥時(shí)到達(dá)內(nèi)耳的藥量有限，故要求大劑量的應(yīng)用，而激素大劑量的全身應(yīng)用對(duì)機(jī)體造成的不良影響是顯而易見(jiàn)的，并且全身應(yīng)用激素并不適用于所有患者。Parnes等［3］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，口服、靜脈和鼓室分別應(yīng)用氫化可的松、地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍，均可通過(guò)血－迷路屏障進(jìn)入外淋巴及內(nèi)淋巴，但經(jīng)鼓室注射比靜脈注射或口服給藥濃度明顯增高。鼓室用藥有優(yōu)于腸外或靜脈給藥的優(yōu)點(diǎn)，其靶向性好、用藥量少而局部藥物濃度高。Silverstein［4］1996年首先報(bào)道局部激素給藥用于治療突發(fā)性聾，自2001年以后出現(xiàn)大量此方面報(bào)道。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相繼出現(xiàn)一些前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，證明了鼓室灌注糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的療效。Ho等［5］和Choung等［6］對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的難治性突聾患者給予鼓室局部注射地塞米松，認(rèn)為全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等綜合治療效果欠佳的突聾患者，地塞米松鼓室注射給藥能明顯提高療效。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)地塞米松鼓室注射給藥能明顯提高難治性突聾患者的療效，這與任基浩等［7］研究結(jié)果相似。

由于鼓室內(nèi)激素治療目前尚未得到公認(rèn)，把其作為突聾一線治療藥物的研究較少，大多數(shù)研究同時(shí)合并全身激素給藥。本研究發(fā)現(xiàn)在初始治療組中，鼓室給藥組療效優(yōu)于全身給藥組，這與周宣巖［8］、彭易坤［9］、游新利［10］等研究結(jié)果類似，提示激素局部治療可以替代全身激素治療，這對(duì)于一些有全身激素使用禁忌癥的突聾患者來(lái)說(shuō)，是一種新的治療選擇。然而Ahn［11，12］和Lautermann等［13］研究了局部激素用藥與全身激素用藥的區(qū)別，結(jié)果得出局部治療和全身治療之間的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果不同，可能與各組之間的聽(tīng)力損失嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、有無(wú)高血壓、伴隨癥狀及給藥劑量、次數(shù)等因素不同有關(guān)。Kakehata［14］研究了糖尿病患者的單純?nèi)砑に睾蛦渭兙植考に亟o藥的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以PTA提高10 dB為有效的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)兩者之間療效有顯著差異；以提高30 dB為治療成功標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩者間療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，初始治療鼓室給藥的效果優(yōu)于作為補(bǔ)救治療的突聾患者，提示鼓室給藥治療突聾，時(shí)間越早，效果越好，不過(guò)這可能與初試治療組中部分早期突聾患者聽(tīng)力自然恢復(fù)等因素有關(guān)。

鼓室內(nèi)給藥的方式主要有三種：鼓膜穿刺注藥、鼓膜置管給藥、微泵給藥。鼓膜穿刺給藥雖然簡(jiǎn)單實(shí)惠，但其需要反復(fù)穿刺，患者較痛苦，且感染的機(jī)會(huì)增加；微泵給藥不僅可以避免反復(fù)穿刺，而且可以保證維持藥物濃度，但其費(fèi)用較高。本研究選擇置管給藥，避免了反復(fù)穿刺，減輕了患者的痛苦，可以減少鼓膜穿孔的機(jī)率，且在耳內(nèi)鏡下易于觀察置管有無(wú)脫落及感染，便于操作。

本研究發(fā)現(xiàn)鼓室給藥治療后部分患者出現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀，考慮可能跟藥物注射速度、溫度及藥物進(jìn)入內(nèi)耳刺激耳蝸前庭有關(guān)，但停藥一段時(shí)間后癥狀大多消失，仍有耳鳴者其聽(tīng)力卻有改善，其具體機(jī)制尚不清，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，部分患者全身給藥后出現(xiàn)興奮煩躁和血壓升高，考慮為激素全身應(yīng)用的副作用。本研究結(jié)果說(shuō)明，糖皮質(zhì)激素治療突聾的局部給藥療效優(yōu)于全身給藥，并且給藥時(shí)間越早，效果越好。且局部給藥不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)便，無(wú)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，是替代全身給藥的良好選擇，特別適用于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素禁忌的患者。

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（2009－09－07收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.023

R764.43＋7

A

1006－7299（2010）04－0391－02

1 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（佛山 528000）