鄒凌 陶宣華 蔡娟張薇

·臨床研究·

新生兒聽力篩查未通過嬰兒的聽力評(píng)估*

鄒凌1陶宣華1蔡娟1張薇2

目的 評(píng)估新生兒聽力篩查未通過嬰兒的聽力狀況及其變化。方法 對(duì)新生兒聽力篩查未通過、診斷為聽力損失的136例嬰兒分別在2～3月齡及4～6月齡時(shí)應(yīng)用ABR、TEOAE、聲導(dǎo)抗檢查進(jìn)行聽力損失的初診及確診，比較和分析2次檢查結(jié)果。結(jié)果 2～3月齡時(shí)136例嬰兒初診為單耳聽力損失64例，雙耳聽力損失72例；聽力損失程度：輕度109例，中度9例，重度7例，極重度11例。4～6月齡時(shí)確診為聽力正常22例，聽力損失114例，其中單耳聽力損失62例，雙耳聽力損失52例；輕度聽力損失87例，中度11例，重度4例，極重度12例。確診和初診結(jié)果比較，聽力損失程度無變化87例，加重或減輕49例（初診為輕度聽力損失者42例，中度4例，重度3例），其中聽力損失程度加重7例、減輕20例、22例恢復(fù)正常。結(jié)論 新生兒聽力篩查未通過的嬰兒聽力損失狀況可能發(fā)生變化，在初診為聽力損失后，應(yīng)注意隨訪。

新生兒聽力篩查； 轉(zhuǎn)診； 聽力評(píng)估

聽力損失是最常見的先天性疾病之一，新生兒聽力損失的發(fā)病率為0.1%～0.3%，高于它先天性疾?。?］；而在新生兒監(jiān)護(hù)病房，先天性聽力損失的發(fā)病率更高，約為0.2%～0.4%［2］。如果在嬰兒六月齡前能早期發(fā)現(xiàn)聽力損失并明確診斷，給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有可能將聽力損失對(duì)其語言、社交、學(xué)習(xí)和情感心理發(fā)展等帶來的負(fù)面影響降到最低。隨著新生兒聽力篩查在全國范圍內(nèi)的逐步開展，越來越多經(jīng)篩查疑為聽力損失的嬰幼兒需要進(jìn)一步行聽力學(xué)評(píng)估。為了解未通過新生兒聽力篩查嬰兒的聽力狀況及其變化，現(xiàn)對(duì)成都市新生兒聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)診的嬰兒聽力學(xué)評(píng)估情況進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年7月至2008年6月在成都市各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科出生60 357例新生兒，接受了出生后2～7天的聽力初篩和42天之內(nèi)的復(fù)篩，2次聽力篩查雙耳或單耳未通過者693例，于2～3月齡轉(zhuǎn)診至成都市婦幼保健院兒童聽力檢測中心接受全面的醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)評(píng)估，進(jìn)行初次診斷。初次診斷為聽力損失患兒136例（納入病例均為隨訪至6月齡，病例資料完整者），男77例，女59例，年齡2～3個(gè)月，平均2.5個(gè)月，無聽力損失高危因素正常新生兒107例，有高危因素的高危兒29例，其中曾收住NICU者17例。這136例嬰兒至年齡為4～6個(gè)月，平均5.5個(gè)月時(shí)，再次接受醫(yī)學(xué)及聽力學(xué)評(píng)估，進(jìn)行確診。

1.2 測試方法及評(píng)估指標(biāo)

1.2.1 病史詢問 在測試前向家長進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和嬰幼兒體格檢查，了解孕產(chǎn)期情況、高危因素、嬰幼兒期疾病情況等，明確有無頭面部畸形及其它出生缺陷等。

1.2.2 聽力測試 測試前用電耳鏡檢查其外耳道及鼓膜情況，并清除外耳道耵聹。待受試者自然睡眠或口服10%水合氯醛溶液0.5 ml／kg入睡后，在隔聲屏蔽室內(nèi)行ABR、TEOAE及聲導(dǎo)抗檢查（由于方法和正常值標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，聲導(dǎo)抗結(jié)果未納入本文的統(tǒng)計(jì)分析）。所有儀器設(shè)備在測試前均經(jīng)過校準(zhǔn)。

ABR測試：使用美國智聽公司（IHS）Smart EP型誘發(fā)電位儀，EARTONE 3 A插入式耳機(jī)，記錄電極置前額發(fā)際，參考電極置同側(cè)乳突區(qū)，鼻根部接地，極間電阻≤3 kΩ，短聲刺激，刺激速率39.3次／秒，帶通濾波100～3 000 k Hz，分析時(shí)間25 ms，疊加1 024次；刺激強(qiáng)度從50 dB n HL開始，以5 dB或10 dB依次遞減或遞增測試閾值，重復(fù)記錄2～3次，以能引出可重復(fù)波Ⅴ的最小聲強(qiáng)級(jí)作為ABR的反應(yīng)閾，參照WHO（1997）標(biāo)準(zhǔn)［3］，在我院聽力中心測試的正常值基礎(chǔ)上進(jìn)行校正后，以ABR波Ⅴ反應(yīng)閾＞30 dB n HL作為2～4 k Hz范圍聽力損失標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)如下：31～50 dB n HL為輕度，51～ 70 dB n HL為中度，71～90 dB n HL為重度，≥91 dB n HL為極重度［4，5］。

TEOAE測試：使用美國智聽公司（IHS）Smart OAE型耳聲發(fā)射儀，測試條件：刺激聲強(qiáng)度80 dB SPL，頻率1、1.5、2、3、4 k Hz。通過標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)分析頻率點(diǎn)信噪比（SNR）值≥3 dB；重復(fù)率＞80%，5個(gè)頻率中至少有4個(gè)頻率通過即為通過。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 初診和確診結(jié)果 136例嬰兒2～3月齡時(shí)初診為聽力損失，4～6月齡時(shí)確診為聽力損失114例，聽力損失程度分布情況見表1。雙耳聽力損失中，兩耳聽損程度不一致者，以聽力損失程度較輕耳統(tǒng)計(jì)（下同）。確診結(jié)果和初診結(jié)果比較，ABR反應(yīng)閾無變化87例，反應(yīng)閾升高或降低49例，其中高危兒21例（19例有不同程度恢復(fù)，2例聽力損失程度加重），正常新生兒28例（23例聽力損失程度減輕，5例加重）。確診時(shí)ABR反應(yīng)閾與初診不同的這49例中，初診為輕度聽力損失42例，中度聽力損失4例，重度聽力損失3例；其中，聽力損失程度加重7例、減輕20例、22例聽力恢復(fù)正常。

表1 136例嬰兒初診與確診聽力學(xué)檢查結(jié)果（例）

2.2 分別統(tǒng)計(jì)初診和確診的聽力正常和輕度、中度、重度和極重度聽力損失的例數(shù)及所占比例，結(jié)果顯示：確診為輕度聽力損失所占的比例明顯低于初診（χ2＝8.837，P＜0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確診為中度、重度和極重度聽力損失所占比例與初診比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.2159，χ2＝0.8526，χ2＝0.0475，P＞0.05），說明初診為輕度聽力損失者聽力出現(xiàn)變化的可能性最大。

3 討論

嬰幼兒聽覺敏感度決定于外周及中樞各級(jí)聽覺系統(tǒng)的發(fā)育程度，嬰幼兒基底膜較成人肥厚，反應(yīng)遲鈍，內(nèi)外毛細(xì)胞、聽神經(jīng)元軸突尚未完全成熟，神經(jīng)髓鞘仍在不斷形成中，中樞傳導(dǎo)通路突觸效能尚有待逐漸加強(qiáng)，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及聽神經(jīng)系統(tǒng)正處于逐漸發(fā)育和完善的階段［6］。有研究表明，在出生后的12～18個(gè)月內(nèi)，隨著年齡的增長，中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育不斷成熟，嬰幼兒聽性腦干反應(yīng)的波形、潛伏期和反應(yīng)閾值等都將出現(xiàn)變化［7］。本研究初診和確診結(jié)果比較有49例患兒聽力損失程度發(fā)生變化，其中22例聽力恢復(fù)正常；聽力損失變化的病例中，21例為高危兒，其中19例聽力有不同程度恢復(fù)，2例聽損程度加重。聽損程度減輕的19例高危兒中，有3例小耳畸形、外耳道狹窄，分析其聽力變化原因?yàn)椋弘S著外耳解剖形態(tài)發(fā)育，狹窄的外耳道變寬，其傳導(dǎo)性聽力損失程度減輕；其余16例聽力損失高危因素主要為早產(chǎn)、低體重兒和高膽紅素血癥，前兩者考慮其聽力變化的原因主要與聽神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不斷發(fā)育成熟有關(guān)，而高膽紅素血癥患兒治療后隨著其血中膽紅素水平降低，聽覺功能有所恢復(fù)；2例聽力損失程度加重的高危兒，一例高危因素為母親孕期有病毒感染史，一例有家族史，考慮由于聽損傷高危因素的影響出現(xiàn)漸進(jìn)性聽力損失的可能。本研究中，高危兒聽力出現(xiàn)變化的比例高于正常新生兒，進(jìn)一步提示高危兒應(yīng)長期隨訪監(jiān)測的必要性和重要性［8］。在正常新生兒出現(xiàn)聽力變化的28例中，23例聽損程度減輕，5例加重，分析聽損程度減輕的原因主要與外耳道胎脂和盯聹清除、中耳功能狀態(tài)、內(nèi)耳或聽神經(jīng)／腦干的成熟、聽神經(jīng)髓鞘化的延遲等有關(guān)；5例聽力損失程度加重的病例，雖然鼓室導(dǎo)抗圖無明顯異常，但不能排除6月齡確診時(shí)存在潛在的無癥狀性中耳積液，因?yàn)?歲以內(nèi)為嬰幼兒中耳炎的高發(fā)期［9］；另外，有無內(nèi)耳發(fā)育畸形等也還有待進(jìn)一步證實(shí)。

確診時(shí)聽力損失狀況與初診不同主要見于輕度聽力損失患兒（85.71%，42／49），而極重度聽力損失患兒的聽力初診與確診無明顯變化，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致［4，10～12］。對(duì)于初次評(píng)估為輕度聽力損失者，考慮以中耳功能或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善等因素影響為主，囑家長在日常生活中密切觀察嬰幼兒的聽力及語言發(fā)育情況，3個(gè)月后復(fù)查一次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，提出干預(yù)指導(dǎo)意見，避免過渡干預(yù)，1歲前再給出明確診斷；初次診斷為中度聽力損失者，3個(gè)月后復(fù)查一次，2次結(jié)果一致者，在6月齡內(nèi)開始干預(yù)（包括加強(qiáng)語言訓(xùn)練、佩戴助聽器或使用FM系統(tǒng)等輔聽設(shè)備），9月齡時(shí)再給出明確診斷；初次診斷為重度和極重度聽力損失者，2～3個(gè)月后復(fù)查一次，2次聽力檢查結(jié)果一致即可明確診斷，并在6月齡內(nèi)開始干預(yù)（包括佩帶助聽器或人工耳蝸植入等）。另外，低齡兒童聽力測試的金標(biāo)準(zhǔn)是行為測聽［13］，因此，在隨訪過程中，還需要結(jié)合聽覺行為觀察，并隨著孩子年齡的成長，完成行為測聽，從而對(duì)聽力損失患兒做出全面準(zhǔn)確的聽力評(píng)估。

從文中ABR檢測結(jié)果看，單耳聽力損失62例，雙耳聽力損失52例，輕度聽力損失占76.32%，而輕度和單耳聽力損失患兒，在嬰幼兒期可以像正常聽力兒對(duì)聲刺激做出反應(yīng)，他們往往不能像重度和極重度聽力損失患兒一樣得到足夠的重視和干預(yù)。但輕度聽力損失和單耳聽力損失對(duì)孩子的語言發(fā)育、情感發(fā)育、學(xué)習(xí)和社交能力仍會(huì)造成明顯影響，對(duì)于這部分比例最高的患兒仍然應(yīng)該加以重視，及時(shí)采取聽力康復(fù)干預(yù)措施，包括：加強(qiáng)語言訓(xùn)練，學(xué)習(xí)聆聽和交流技巧，佩帶助聽器或在幼兒園、學(xué)校等環(huán)境使用FM系統(tǒng)等輔聽設(shè)備，使聽力損失對(duì)孩子發(fā)育的影響降到最低［14，15］。

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（2009－08－28收稿）

（本文編輯 李翠娥）

AudioIogic EvaIuations of Newborns After FaiIure of UniversaI NeonataI Hearing Screening

Zou Ling，Tao Xuanhua，Cai Juan，Zhang Wei
（Chengdu Women and ChiIdren HeaIth HospitaI，Chendu，610031，China）

Objective To investigate the hearing and audiologic aspect of children who failed the universal newborn hearing screening.Methods A prospective analysis of 136 consecutive records of neonates referred to Chengdu women and children health hospital due to universal neonatal hearing screening failure.The diagnostic evaluation was performed at 3 and 6 months old and the protocol consisted of a standard otologic examination，diagnostic auditory brainstem response（ABR），transient evoked otoacoustic emissions（TEOAE），and middle ear assessment.ResuIts In the initial 3 months old diagnosis，bilateral hearing loss was confirmed in 72 infants and unilateral hearing loss in 64 infants.Among 136 cases，mild hearing loss was found in 109，moderate in 9，severe in 7，and profound in 11 infants.In 6 months old confirmed diagnosis，permanent hearing loss was confirmed in 114 children with normal hearing in 22 infants.Bilateral hearing loss was diagnosed in 52 infants and unilateral hearing loss in 62 infants.Among these 114 cases，mild hearing loss was observed in 87，moderate in 11，severe in 4，and profound in 12.ConcIusion The hearing level of the infants continues to change and those referred from hearing screening are in need of an in－depth evaluation and a comprehensive follow－up program.

Newborn hearing screening； Referred； Audiologic evaluation

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.06

R764.04

A

1006－7299（2010）04－0329－03

* 四川省衛(wèi)生廳科研課題項(xiàng)目（060190）

1 成都市婦幼保健院兒童聽力檢測中心（成都 610031）； 2 成都市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科

鄒凌，女，四川人，醫(yī)師，碩士研究生，研究方向?yàn)槁犃W(xué)。

陶宣華（Email：etxh＠sina.com）