崔紅 王洪田

耳鳴心理學(xué)問(wèn)題的診斷與治療*

崔紅1王洪田2

耳鳴是耳科臨床最常見(jiàn)的癥狀，是耳科三大難癥（耳鳴、耳聾、眩暈）之一。耳鳴的發(fā)生率很高，普通人群可達(dá)15%～20%，隨年齡增加有升高趨勢(shì)，老年人群則高達(dá)30%。耳鳴常伴有耳聾，但耳鳴比耳聾引起的痛苦更大，可引起嚴(yán)重心理障礙甚至有自殺的案例。隨著耳鳴基礎(chǔ)和臨床研究的深入，耳鳴的心理學(xué)問(wèn)題越來(lái)越受到高度重視［1］?，F(xiàn)就耳鳴心理學(xué)問(wèn)題的診斷與治療進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述。

1 心理因素與耳鳴的相互關(guān)系

耳鳴是一種癥狀，是耳部疾病或許多全身性疾病累及聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)而產(chǎn)生病理變化的結(jié)果。但無(wú)論是耳源性的還是非耳源性的耳鳴，均存在心理因素的影響，而耳鳴癥狀又可能導(dǎo)致某些心理障礙的發(fā)生，其可能的機(jī)制如下：

1.1 物理量與心理量的關(guān)系 心理活動(dòng)引起生理變化或者誘發(fā)疾病的現(xiàn)象很早就被人們觀察到，如精神緊張時(shí)肢端冰涼，所謂嚇得面色蒼白，或者羞得面色通紅，即不同的情緒反應(yīng)引起不同的血管變化。直至20世紀(jì)50年代誕生了心理生理學(xué)，研究者采用多導(dǎo)生理記錄儀，放大記錄六種主要的生理反應(yīng)，包括心率、血壓、血容量、皮膚電位、肌電和腦電波，對(duì)心理因素如何影響生理活動(dòng)有了數(shù)量化的說(shuō)明，研究發(fā)現(xiàn)心理因素對(duì)生理活動(dòng)的影響突出表現(xiàn)于感知覺(jué)和自主神經(jīng)支配的內(nèi)臟功能，其中心理因素對(duì)感知覺(jué)功能的影響有下列幾種現(xiàn)象：

1.1.1 感覺(jué)適應(yīng) 感覺(jué)適應(yīng)是指刺激物作用于同一感受器而使感受性發(fā)生變化的現(xiàn)象。由于刺激在時(shí)間上持續(xù)作用于某個(gè)感受器，導(dǎo)致對(duì)后來(lái)刺激感受性發(fā)生變化。感覺(jué)適應(yīng)既可表現(xiàn)為感受性的降低，如“入蘭芷之室，久而不聞其香”，也會(huì)表現(xiàn)為感受性的提高，如個(gè)體經(jīng)過(guò)訓(xùn)練提高對(duì)聲音和氣味的辨別力。在耳鳴患者中，一部分人由于對(duì)耳鳴的感覺(jué)適應(yīng)而癥狀減輕，以至于對(duì)日常工作和生活沒(méi)有任何影響，也有些人由于對(duì)耳鳴的持續(xù)關(guān)注而使感受性提高，癥狀加重，甚至造成社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

1.1.2 感覺(jué)對(duì)比 感覺(jué)對(duì)比是指不同性質(zhì)的刺激作用于同一感受器產(chǎn)生相互作用，使感受性發(fā)生變化的現(xiàn)象。感覺(jué)對(duì)比增強(qiáng)了人的感覺(jué)差別，從而使人能夠更好地辨別事物。在耳鳴患者，通常入睡前耳鳴加重，就是夜深人靜的環(huán)境中感覺(jué)對(duì)比導(dǎo)致的耳鳴癥狀更加突出，所以耳鳴患者常常合并睡眠障礙，而睡眠障礙又增加了耳鳴的非適應(yīng)性。

1.1.3 聯(lián)覺(jué) 聯(lián)覺(jué)是一種感覺(jué)引起另一種感覺(jué)的心理現(xiàn)象，是感覺(jué)相互作用的表現(xiàn)。如紅、橙、黃色類似于太陽(yáng)和烈火，往往會(huì)引起人的溫暖感覺(jué)。日常生活中鼾聲雖然是噪音，但如果它標(biāo)志著自己的親人陪伴在身邊，有時(shí)卻會(huì)有助于睡眠。耳鳴患者如果將偶發(fā)的耳鳴視為疾病信號(hào)，則會(huì)使感受性增強(qiáng)，從而對(duì)耳鳴保持持續(xù)的高警覺(jué)水平而使癥狀得到維持。

以上感覺(jué)的心理現(xiàn)象個(gè)體差異很大，其鮮明程度和產(chǎn)生的難易程度也因人而異，從而對(duì)耳鳴癥狀產(chǎn)生不同的作用。

1.2 聽(tīng)覺(jué)通道與情緒記憶 如圖1所示，聽(tīng)覺(jué)刺激到達(dá)丘腦后一部分神經(jīng)元投射到聽(tīng)覺(jué)皮層，另一部分投射到杏仁核［］。

圖1 聽(tīng)覺(jué)信息的傳導(dǎo)路線（Le Doux，1994）

1.2.1 丘腦－杏仁核通道與情緒喚起有關(guān) 勒杜認(rèn)為，丘腦－杏仁核這一通道與恐懼的迅速喚起有關(guān)。它為危險(xiǎn)的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)（如異常聲音）的接收提供了一個(gè)快捷的警示系統(tǒng)。

1.2.2 聽(tīng)皮層－杏仁核通道有認(rèn)知加工的參與 丘腦－聽(tīng)皮層－杏仁核則是一個(gè)較慢的通道，它在恐懼反應(yīng)中執(zhí)行對(duì)聽(tīng)覺(jué)信息認(rèn)知加工的任務(wù)，對(duì)異常聲音做出更細(xì)致的知覺(jué)，如果進(jìn)一步的加工證實(shí)危險(xiǎn)確實(shí)存在，那么，由快捷路線產(chǎn)生的恐懼就會(huì)加強(qiáng)，但若信號(hào)被解釋為良性的，它則會(huì)抑制杏仁核激起的恐懼反應(yīng)。即在聽(tīng)覺(jué)信息傳導(dǎo)中，認(rèn)知加工增強(qiáng)或抑制杏仁核而與情緒反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。因此，耳鳴患者常常伴發(fā)焦慮、抑郁障礙。

1.3 腦的認(rèn)知加工調(diào)節(jié)感覺(jué)閾限

1.3.1 心理因素調(diào)節(jié)感覺(jué)閾限 感覺(jué)閾限部分地受心理因素控制已在痛覺(jué)研究中得到證實(shí)。在耳鳴患者中，耳鳴所伴隨的認(rèn)知加工過(guò)程包括負(fù)性思維活動(dòng)、慢性的過(guò)度喚醒、失控感以及對(duì)聲源線索的高度警覺(jué)。首先，患者以災(zāi)難性的方式對(duì)耳鳴進(jìn)行解釋，形成對(duì)耳鳴的恐懼性認(rèn)知，從而使生理喚醒程度增高，個(gè)體對(duì)耳鳴的感受性增強(qiáng)，持續(xù)存在則導(dǎo)致高水平的負(fù)性情緒，情緒障礙進(jìn)一步維持了高警覺(jué)水平，這樣一個(gè)惡性循環(huán)導(dǎo)致兩者互為因果，最終加重并維持了耳鳴癥狀。

1.3.2 耳鳴患者的認(rèn)知模式 耳鳴伴發(fā)焦慮、抑郁障礙患者的認(rèn)知模式包括模式一：負(fù)性言語(yǔ)性思維，即對(duì)耳鳴病因的災(zāi)難性認(rèn)知，對(duì)耳鳴后果的夸大等；模式二：選擇性注意與監(jiān)控，關(guān)注與耳鳴同時(shí)存在的環(huán)境因素和內(nèi)臟感覺(jué)。由于認(rèn)知活動(dòng)的參與，耳鳴易于誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙，而情緒障礙又增強(qiáng)了耳鳴的主觀感受性，心理治療主要是針對(duì)這兩種認(rèn)知模式進(jìn)行認(rèn)知矯正與重構(gòu)，以達(dá)到消除情緒障礙和提高耳鳴適應(yīng)性的目的。

1.4 心理社會(huì)易感因素 患者患病前的心理特征和狀態(tài)與耳鳴是否伴發(fā)情緒障礙密切相關(guān)。常見(jiàn)的易感因素包括人格特征、心理應(yīng)激負(fù)荷程度和社會(huì)支持狀況等。有研究認(rèn)為A型行為患者應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，A型人格者的交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期處于高喚醒狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉緊張和交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于激活，具有更多的應(yīng)激癥狀，比B型人格者具有更強(qiáng)的疾病相關(guān)［3］；許多研究報(bào)告了生活事件應(yīng)激與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)關(guān)系，而社會(huì)支持一方面對(duì)應(yīng)激反應(yīng)起緩沖作用，同時(shí)對(duì)患病中的個(gè)體保持良好的情緒體驗(yàn)具有重要的作用。

2 耳鳴患者的心理狀況評(píng)估

由于耳鳴與心理因素密切相關(guān)，在對(duì)耳鳴患者治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的心理診斷評(píng)估，以便澄清病因，制定適合的治療方案。

2.1 心理評(píng)估的維度 針對(duì)耳鳴患者的臨床心理評(píng)估主要包括以下幾個(gè)維度：

2.1.1 靶癥狀評(píng)估 靶癥狀評(píng)估是指對(duì)耳鳴癥狀本身的評(píng)估。首先是評(píng)估耳鳴的特征，包括患者對(duì)耳鳴聲響、音調(diào)的描述是否有感覺(jué)過(guò)敏或病理的象征性思維等；其次是對(duì)耳鳴的條件刺激進(jìn)行評(píng)估，如耳鳴在何種情況下出現(xiàn)或加重，在何種情況下消失或減輕。包括物理環(huán)境因素、藥物及酒精依賴、心理狀況、體力活動(dòng)和飲食睡眠等。對(duì)這些條件刺激的分析可以幫助確定耳鳴的影響因素以采取相應(yīng)的干預(yù)策略。

2.1.2 軀體癥狀評(píng)估 即評(píng)估耳鳴患者是否具有軀體不適及其嚴(yán)重程度。心理因素對(duì)生理活動(dòng)的影響突出表現(xiàn)于自主神經(jīng)支配的內(nèi)臟功能，因此耳鳴患者常常伴有諸多的軀體癥狀。在對(duì)軀體癥狀進(jìn)行評(píng)估時(shí)，特別要注意辨別軀體癥狀與耳鳴是平行關(guān)系還是順序關(guān)系，慢性疾病患者由于心理和行為模式的改變，常常容易引發(fā)耳鳴癥狀，而長(zhǎng)期耳鳴的患者其情緒障礙也可表現(xiàn)為軀體化形式，出現(xiàn)耳鳴、頭暈、心悸、出汗和全身疼痛等臨床表現(xiàn)。

2.1.3 情緒狀態(tài)評(píng)估 長(zhǎng)期耳鳴的患者通常都伴有某種程度的情緒問(wèn)題，如抑郁、焦慮（或疑?。┑?。而抑郁障礙和焦慮障礙的患者也會(huì)有耳鳴的癥狀。一般來(lái)說(shuō)，前者的情緒變化與耳鳴具有平行的關(guān)系，即情緒隨耳鳴的加重或好轉(zhuǎn)而波動(dòng)。而情感障礙和焦慮障礙在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗抑郁藥物治療后，最先得到改善的是抑郁或焦慮情緒，軀體癥狀和耳鳴等還要經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)減輕或消除。

2.1.4 認(rèn)知模式與功能評(píng)估 失眠的患者通常具有特有的認(rèn)知模式，包括對(duì)耳鳴病因的災(zāi)難性認(rèn)知，對(duì)耳鳴后果的夸大，對(duì)負(fù)性信息的選擇性注意和監(jiān)控，這些都會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼或焦慮，使警覺(jué)水平增高，從而出現(xiàn)失眠和情緒障礙，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。

在認(rèn)知功能方面，耳鳴患者由于選擇性注意、失眠和情緒障礙，常常會(huì)有注意力不集中、記憶力下降等認(rèn)知功能損害，從而降低社會(huì)功能。

2.1.5 行為特征評(píng)估 耳鳴患者行為改變通常表現(xiàn)為預(yù)期焦慮與回避?；颊咄鶗?huì)在特定時(shí)間（如睡前）和特定場(chǎng)合（如從事重要工作時(shí)）產(chǎn)生預(yù)期的擔(dān)心、緊張，造成對(duì)日常生活和工作的影響，進(jìn)而回避特定的場(chǎng)合和活動(dòng)，如恐懼睡眠和回避社交等，社會(huì)功能受損使患者陷入焦慮抑郁狀態(tài)，進(jìn)一步加重了耳鳴。

2.1.6 心理應(yīng)激評(píng)估 主要是評(píng)估患者在出現(xiàn)耳鳴前的一段時(shí)間里（通常為1年內(nèi)），是否有特殊生活事件發(fā)生，包括突發(fā)的應(yīng)激事件和長(zhǎng)期的精神壓力，如工作、學(xué)習(xí)、家庭方面的困擾以及人際沖突等。如果確定有應(yīng)激事件存在，要進(jìn)一步對(duì)應(yīng)激源進(jìn)行評(píng)估，包括應(yīng)激源的強(qiáng)度、頻度和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)激源的可預(yù)測(cè)性、可逆性和可控性，以及應(yīng)付過(guò)程中個(gè)體的社會(huì)支持狀況（支持的數(shù)量和利用度），個(gè)體所采取的應(yīng)對(duì)方式等。

對(duì)耳鳴者心理應(yīng)激維度的評(píng)估，可以有助于確定耳鳴的治療目標(biāo)。因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)非器質(zhì)性耳鳴中，心理社會(huì)應(yīng)激是誘發(fā)和加重耳鳴的重要因素，通過(guò)心理干預(yù)可消除應(yīng)激源或提高患者的應(yīng)對(duì)能力以增加療效。

2.1.7 社會(huì)功能評(píng)估 即對(duì)耳鳴患者患病前及目前的社會(huì)功能狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容包括生活規(guī)律和習(xí)慣，工作、學(xué)習(xí)效率以及人際適應(yīng)能力等。長(zhǎng)期而嚴(yán)重的耳鳴可明顯損害患者的社會(huì)功能。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是認(rèn)知功能障礙、精神運(yùn)動(dòng)性功能失調(diào)以及人格改變導(dǎo)致的人際交往困難等。社會(huì)功能的評(píng)估除了有助于診斷和治療外，也可作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 耳鳴的心理評(píng)估方法

2.2.1 診斷性會(huì)談 與一般臨床問(wèn)診有所不同，診斷性會(huì)談包括兩方面的目的，一是通過(guò)詢問(wèn)病史收集與耳鳴有關(guān)的疾病信息，二是建立良好的治療關(guān)系。耳鳴的診斷性會(huì)談形式包括結(jié)構(gòu)性會(huì)談和非結(jié)構(gòu)性會(huì)談兩類。

2.2.1.1 結(jié)構(gòu)性會(huì)談 是由醫(yī)生列出癥狀、目標(biāo)行為、事件和其它用于引導(dǎo)會(huì)談規(guī)則的清單。會(huì)談所涉及的問(wèn)題的特征是患者可以用“是”、“否”或“有”、“無(wú)”給予簡(jiǎn)單明確的回答。這種會(huì)談方式的優(yōu)勢(shì)是可以在較短的時(shí)間內(nèi)盡快收集信息、使會(huì)談能集中探討某些特定問(wèn)題。尤其是在研究病例及耳鳴的團(tuán)體治療中，結(jié)構(gòu)性會(huì)談可以減少由于不同會(huì)談風(fēng)格和問(wèn)診范圍所導(dǎo)致的病史與診斷評(píng)估的不可靠變化。

2.2.1.2 非結(jié)構(gòu)性會(huì)談 是指醫(yī)生可以自由地重復(fù)提問(wèn)，在問(wèn)診中隨患者思維系列而變化不斷引入新的問(wèn)題、根據(jù)需要修改問(wèn)題的順序等。非結(jié)構(gòu)性會(huì)談的采用可以使患者更多地提供在日常生活情境中的可預(yù)測(cè)性信息，醫(yī)生可以通過(guò)患者在會(huì)談中的沖突、焦慮情緒和防御方式，引導(dǎo)出患者所不愿意直接提供的癥狀起因。

臨床上對(duì)于耳鳴的診斷，這兩種會(huì)談方式可以結(jié)合使用。結(jié)構(gòu)性會(huì)談的目標(biāo)主要集中于對(duì)靶癥狀、軀體癥狀、情緒、認(rèn)知和行為維度的評(píng)估，可以針對(duì)耳鳴的癥狀特征預(yù)先設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)診提綱，也可以設(shè)計(jì)計(jì)算機(jī)輔助軟件，以便在短時(shí)間內(nèi)確定癥狀的性質(zhì)。非結(jié)構(gòu)性會(huì)談則始終趨向于患者問(wèn)題的特殊性，主要用于對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激維度和社會(huì)功能維度的評(píng)估。

需要指出的是，耳鳴的診斷性會(huì)談與臨床問(wèn)診相比，除了評(píng)估的維度更加廣泛外，特別注重會(huì)談的提問(wèn)技巧，不同醫(yī)生由于提問(wèn)方法的不同使所獲取的信息會(huì)存在很大差異，這直接關(guān)系到耳鳴的診斷和治療，會(huì)談技術(shù)運(yùn)用得好，不僅能使評(píng)估更加完整和準(zhǔn)確。還能降低患者在就診過(guò)程中的焦慮情緒。

2.2.2 行為觀察 行為觀察是通過(guò)在自然或特定情境中，對(duì)耳鳴及其相關(guān)行為變化進(jìn)行觀察獲取診斷信息。觀察的內(nèi)容包括：①儀表，即穿戴、表情和舉止等；②言語(yǔ)，如表達(dá)能力、流暢性、簡(jiǎn)潔與贅述；③動(dòng)作，是否過(guò)少、適度、過(guò)度和有無(wú)刻板動(dòng)作等；④人際溝通風(fēng)格，如主動(dòng)或被動(dòng)，接觸難易，以及在溝通中所表現(xiàn)的疾病的態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式等。

行為觀察還可以采用自我監(jiān)控法獲得定量和定性的數(shù)據(jù)，即由患者記錄自己在一段時(shí)間內(nèi)的行為樣本特征。通常在治療之前，要求患者記錄一周的耳鳴及其伴隨行為事件的日記，用于了解患者耳鳴的頻度、強(qiáng)度等特征，探察條件刺激、應(yīng)激源和認(rèn)知模式，同時(shí)也可以作為治療前的基線值，治療過(guò)程中提供治療的反饋信息，了解治療的進(jìn)展，治療結(jié)束時(shí)作為療效評(píng)估的指標(biāo)。記錄的內(nèi)容包括耳鳴的特征（如頻率、強(qiáng)度）和條件性因素（如環(huán)境、心理狀況、體力活動(dòng)和特殊事件等）。

2.2.3 心理測(cè)量 在耳鳴的診斷評(píng)估中，通常還會(huì)采用心理測(cè)量為診斷和治療提供依據(jù)。常用的由患者自評(píng)的心理評(píng)定量表有以下幾種：

2.2.3.1 癥狀自評(píng)量表 癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist 90，SCL－90）［4］用以篩查耳鳴患者的心理反應(yīng)癥狀及其嚴(yán)重程度。包括90個(gè)項(xiàng)目，用以篩查精神癥狀，共有9個(gè)因子，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性，每個(gè)因子反應(yīng)患者的某方面癥狀的程度。量表總分為90個(gè)項(xiàng)目得分之和；因子分為該因子的各項(xiàng)目總分除以該因子的項(xiàng)目數(shù)。

2.2.3.2 焦慮自評(píng)量表 焦慮自評(píng)量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）［4］共有20個(gè)項(xiàng)目，主要用于評(píng)估焦慮患者的主觀感受，測(cè)量耳鳴患者的焦慮水平。SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分42～49分為輕度焦慮，50～58分為中度焦慮，59分以上為重度焦慮。

2.2.3.3 抑郁自評(píng)量表 抑郁自評(píng)量表（Self－Rating Depression Scale，SDS）［4］用以測(cè)量耳鳴患者的抑郁水平。由20個(gè)項(xiàng)目組成。每一項(xiàng)目相當(dāng)于一個(gè)有關(guān)癥狀，20個(gè)條目反應(yīng)抑郁狀態(tài)四組特異性癥狀：精神性－情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和其它心理障礙。SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分40～47分為輕度抑郁，48～55為中度抑郁，56以上為重度抑郁。

需要指出的是，癥狀自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表等均不作為診斷工具，僅用于耳鳴患者的精神癥狀篩查，為是否合并或繼發(fā)焦慮、抑郁障礙提供參考。臨床診斷應(yīng)以中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Classification of Mental Disorders，CCDM－3）或世界衛(wèi)生組織（WHO）的國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（International Classification of Disease，ICD－10）以及美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）的心理疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM－Ⅳ）為依據(jù)。

2.2.3.4 生活事件量表 生活事件量表（Life Event Scale，LES）［4］用于評(píng)定耳鳴患者的患病前及其近期的心理應(yīng)激來(lái)源和負(fù)荷程度，含有48個(gè)常見(jiàn)的生活事件，包括家庭生活、工作學(xué)習(xí)和社會(huì)交往等方面?；颊吒鶕?jù)實(shí)際感受判斷對(duì)本人來(lái)說(shuō)是好事還是壞事、影響程度和影響持續(xù)的時(shí)間來(lái)回答。

正性事件刺激量等于全部好事件刺激量之和；負(fù)性事件刺激量等于全部壞事件刺激量之和；生活事件總刺激量等于正性事件刺激量和負(fù)性事件刺激量之和。

2.2.3.5 社會(huì)支持量表 社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［4］用于評(píng)定耳鳴患者的患病前后社會(huì)支持的狀況，以便為心理干預(yù)提供依據(jù)。共10個(gè)項(xiàng)目，包括三個(gè)維度，分別為主觀支持、客觀支持和支持的利用度?？陀^支持指客觀的、可見(jiàn)的和實(shí)際的支持，包括物質(zhì)上的直接援助和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與，以及穩(wěn)定的人際關(guān)系（如家庭、婚姻、朋友和同事等）或非穩(wěn)定的社會(huì)聯(lián)系（如非正式團(tuán)體、暫時(shí)性社會(huì)交際等），這種支持獨(dú)立于個(gè)體的感受，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)；主觀支持是指主觀體驗(yàn)到的情感支持，包括個(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持和理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)；支持的利用度是指?jìng)€(gè)體對(duì)支持的利用情況，對(duì)支持的利用情況存在著個(gè)體差異，有些人雖可獲得支持卻往往拒絕他人的幫助。

按總分及各分量表得分評(píng)定社會(huì)支持的獲得程度，以便為心理干預(yù)提供依據(jù)。

2.2.3.6 耳鳴專用評(píng)估量表 Newman（1996）設(shè)計(jì)的耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）包括3個(gè)維度（功能性、情緒性、災(zāi)難性）25個(gè)條目，具有一定的代表性，在美、英等英語(yǔ)國(guó)家得到較多研究者的采用［5］。目前本表已經(jīng)漢化，在國(guó)內(nèi)臨床上已得到初步應(yīng)用［6］。國(guó)內(nèi)王洪田、劉蓬等都設(shè)計(jì)了自己的耳鳴評(píng)分量表，但需要進(jìn)行嚴(yán)格的信度和效度的檢驗(yàn)，以及臨床大量應(yīng)用后的修正［7，8］。

3 耳鳴患者常見(jiàn)心理障礙

3.1 焦慮障礙 是一種與環(huán)境不相稱的情緒體驗(yàn)，臨床表現(xiàn)為對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心，這種擔(dān)心與現(xiàn)實(shí)很不相稱，或經(jīng)常、持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安?？傤A(yù)感到將會(huì)發(fā)生什么不幸的事情。常伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、氣促、頭昏、出汗、口干、面部發(fā)白或發(fā)紅、胃部不適、惡心、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等。還會(huì)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性不安，如緊張不安、來(lái)回走動(dòng)、不能靜坐、眼和面肌或四肢肌肉緊張?zhí)弁础３Ｓ腥胨щy、易醒、多夢(mèng)。對(duì)聲音敏感，注意力不集中，易激惹。

治療原則是抗焦慮藥物與心理治療并用。苯二氮卓類和抗抑郁藥對(duì)減輕焦慮癥狀均有效。但應(yīng)用苯二氮卓類藥物要避免過(guò)度鎮(zhèn)靜和濫用，不宜長(zhǎng)期使用。抗抑郁藥物可長(zhǎng)期應(yīng)用。β受體阻止劑有利于控制患者的軀體癥狀，對(duì)心動(dòng)過(guò)速、震顫、多汗等有效。

3.2 抑郁障礙 以情緒低落為主，并在下列癥狀中至少有4項(xiàng)：興趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退、疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)自殺意念或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多；食欲降低、體重明顯減輕或性欲減退?；颊哌€可出現(xiàn)軀體癥狀，如口干、惡心、嘔吐、便秘、消化不良、胃腸功能減弱、心悸、胸悶、憋氣、出汗等。

治療原則是抗抑郁藥物與心理治療并用。根據(jù)國(guó)外抑郁障礙治療規(guī)則，一般推薦下列幾類抗抑郁藥作為一線藥物選用［9］：①SSRIs類藥（5－HT再攝取抑制劑）如氟西汀、帕羅西汀、舍取林、西酞普蘭和氟伏沙明；②SNRIs類藥（5－HT和NE再攝取抑制劑）如文拉法辛；③NaSSAs（NE能和特異性5－HT能抗抑郁藥）如米氮平。對(duì)伴有失眠的患者可給予苯二氮卓類等藥物改善睡眠。在治療過(guò)程中還要注意評(píng)估并預(yù)防自殺。

3.3 軀體形式障礙 軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的先占觀念為特征的神經(jīng)癥。其臨床特征為反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮；即使偶爾確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或痛苦感覺(jué)；病程呈慢性波動(dòng)性，常伴有焦慮或抑郁情緒。

軀體形式障礙的發(fā)生是個(gè)體對(duì)精神刺激及相應(yīng)的情緒激活主要采取了軀體性反應(yīng)方式而不是認(rèn)知性反應(yīng)，心理沖突和個(gè)性特征是其主要病因，但患者常否認(rèn)心理因素的存在。

軀體形式障礙主要包括五個(gè)亞型：軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛和其他軀體形式障礙。各亞型的臨床特征如下：

3.3.1 軀體化障礙 是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)和任一部位，最常見(jiàn)的癥狀是胃腸道感覺(jué)（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），以性及月經(jīng)的障礙為主訴的也很常見(jiàn)，可伴有明顯的焦慮與抑郁情緒。由于病程呈慢性波動(dòng)，患者往往有多年就醫(yī)檢查或用藥的經(jīng)歷，可有藥物依賴或?yàn)E用現(xiàn)象，常有社會(huì)功能損害。

3.3.2 疑病癥 是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥。主要特征是對(duì)健康情況過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱。害怕患某種疾病或認(rèn)為自己已經(jīng)患了某種嚴(yán)重疾病，對(duì)生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)做出疑病性解釋，由于警覺(jué)水平提高，輕微的不適卻感到難以忍受。反復(fù)就醫(yī)要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查陰性和醫(yī)生的合理解釋均不能打消其疑慮，繼續(xù)反復(fù)要求檢查和治療。由于大部分精力用于健康問(wèn)題，嚴(yán)重影響工作、生活和人際交往。3.3.3 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 指受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合癥。臨床表現(xiàn)為至少有兩項(xiàng)器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部，泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、口干、面色潮紅等?；颊叱Ｖ髟V胸痛或心前區(qū)不適，呼吸困難或過(guò)度換氣，輕微用力即感過(guò)度疲勞，吞氣、呃逆、胸部或上腹部燒灼感，排便次數(shù)增加，尿頻或排尿困難，沉重感等。沒(méi)有證據(jù)表明患者所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂?；颊哂邢嘈派鲜銎鞴倩蛳到y(tǒng)可能患嚴(yán)重疾病的優(yōu)勢(shì)觀念反復(fù)就診，醫(yī)生的保證和解釋無(wú)濟(jì)于事。

3.3.4 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙 是不能用生理過(guò)程或軀體疾病予以解釋的持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛。情感沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變。

軀體形式障礙的鑒別診斷［10］：①在診斷軀體形式障礙之前首先檢查有無(wú)軀體疾病。某種軀體疾病可與軀體化并存，或被軀體化癥狀所掩蓋。因此，對(duì)有軀體化癥狀的患者應(yīng)首先進(jìn)行全面的身體檢查以避免誤診誤治。②充分考慮抑郁障礙和焦慮障礙（特別是驚恐障礙）的可能性。抑郁癥和焦慮癥是軀體化最常見(jiàn)的兩類原因，且發(fā)生率遠(yuǎn)高于軀體形式障礙，故對(duì)軀體化患者要注意抑郁障礙和焦慮障礙的識(shí)別，這有助于避免軀體化成為慢性過(guò)程以及防止抑郁障礙患者自殺的發(fā)生。

軀體形式障礙的治療原則首先是要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)源性影響，酌情給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療，病因治療則是針對(duì)心理沖突進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療。

4 耳鳴的心理治療

心理治療是采用心理學(xué)的理論和技術(shù)方法，對(duì)患者的感受、認(rèn)識(shí)、情緒和行為進(jìn)行影響和改變，以消除、減輕或預(yù)防心理障礙。根據(jù)治療周期之長(zhǎng)短及參與對(duì)象的不同，心理治療可分為個(gè)人心理治療、夫妻心理治療、家庭治療、團(tuán)體治療；或可分為長(zhǎng)期心理治療、短期心理治療等。在心理治療過(guò)程中，求治者并非被動(dòng)的接受治療，心理治療是患者在醫(yī)生的幫助下自己完成自身改變的過(guò)程。因此，心理治療有其適應(yīng)的范圍：①針對(duì)心理疾病及心理因素相關(guān)疾??；②被治療者有較好的治療動(dòng)機(jī)：③有合理的治療目標(biāo)；④他們所處的環(huán)境允許他們改變；⑤能夠克服學(xué)習(xí)的內(nèi)部障礙。

根據(jù)治療目標(biāo)的不同，心理治療有三個(gè)不同層次：①支持性心理治療，即改善防御機(jī)制，維持和加強(qiáng)自我控制，重新建立適應(yīng)性平衡。包括消除環(huán)境刺激、激勵(lì)、宣泄和引導(dǎo)興趣向外等；②教育性心理治療，即分析緊張和焦慮的根源，解決無(wú)意識(shí)沖突，建立合理的認(rèn)知方式，發(fā)展新的建設(shè)性行為；③重建性心理治療，幫助發(fā)現(xiàn)人格中的消極方面，獲得全面的自我了解，達(dá)到情緒成熟，獲得人格重建。

4.1 認(rèn)知行為療法

4.1.1 認(rèn)知行為治療的理論假設(shè) 認(rèn)知學(xué)派是當(dāng)代心理學(xué)中的一個(gè)重要學(xué)派，其治療方法也得到了許多實(shí)證研究的支持。認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）的基礎(chǔ)是貝克（A.T.Beek）提出的情緒障礙認(rèn)知理論，他認(rèn)為認(rèn)知是行為和情緒的基礎(chǔ)，人們的適應(yīng)性或適應(yīng)不良性行為和情感類型是經(jīng)過(guò)認(rèn)知過(guò)程而產(chǎn)生的。這些認(rèn)知過(guò)程可以被一定的“圖式”（非邏輯的推論）所激活［11］。適應(yīng)不良的情緒和行為與適應(yīng)不良的認(rèn)知有關(guān)，如果患者認(rèn)為自己缺乏控制力，耳鳴癥狀很難改善，就可能會(huì)變得抑郁。如果認(rèn)為耳鳴會(huì)影響睡眠，就可能過(guò)度關(guān)注睡眠而變得焦慮。即一個(gè)人的認(rèn)知決定了他的內(nèi)心體驗(yàn)和情緒、行為反應(yīng)。治療在于改變患者認(rèn)知模式中的信念和思維方式，達(dá)到矯正情緒和行為的目的。

4.1.2 認(rèn)知模式 認(rèn)知治療是以認(rèn)知模式為基礎(chǔ)的。認(rèn)知模式包括核心信念、中間信念和自動(dòng)思維三種成分。

從童年開(kāi)始，人們?cè)谂c環(huán)境的相互作用中，將一些關(guān)于自我、他人及世界的外部經(jīng)驗(yàn)內(nèi)化形成了一定的信念，其中最重要的即核心信念是根深蒂固的，即使這些核心信念人們通常不能清晰地表達(dá)，但卻認(rèn)為是絕對(duì)真實(shí)和正確的。因此在對(duì)情境和事件進(jìn)行信息加工時(shí)，人們會(huì)以這個(gè)核心信念為指導(dǎo)去解釋問(wèn)題，并傾向選擇性集中于證實(shí)自己的核心信念的信息，忽視和削弱相反的信息。在這種情況下，盡管這些信念是不正確和功能障礙性的，但人們依然堅(jiān)信其正確性。例如，如果一個(gè)人在幼年時(shí)很少有在競(jìng)爭(zhēng)中名列前茅的經(jīng)歷，經(jīng)常會(huì)有些做不好的事情發(fā)生（也許同齡人都是難以完成的），那么就會(huì)認(rèn)為自己缺乏能力，他的核心信念可能是“我缺乏控制力”。這個(gè)信念在以后面臨問(wèn)題情境時(shí)就會(huì)占主導(dǎo)地位，使他忽視或不相信自己能做好許多事情。

核心信念影響著認(rèn)知的發(fā)展過(guò)程，在認(rèn)知過(guò)程中還會(huì)產(chǎn)生許多中間信念，這些中間信念包括態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)。例如：

態(tài)度：“不能控制是多么可怕的，我將成為功能殘疾者”。

規(guī)則：“我必須利用全部精力去對(duì)抗我的癥狀?！?/p>

假設(shè)：“盡管我竭盡全力，也許也不會(huì)有改變。”

在這些核心信念以及中間信念的引導(dǎo)下，會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生一些快速的估價(jià)思維，這些思維叫做自動(dòng)思維，如“癥狀太難纏了，而我又無(wú)法改變它?！蓖ǔ＿@種自動(dòng)思維產(chǎn)生得相當(dāng)迅速而簡(jiǎn)單，在還不能清晰地意識(shí)到這些思維時(shí)，便更多的意識(shí)到隨之而來(lái)的情緒反應(yīng)，于是感到消極、沮喪，最終雖癥狀有所減輕，但主觀上總也得不到滿意。

4.1.3 耳鳴的認(rèn)知模式 我們每個(gè)人都有過(guò)耳鳴的體驗(yàn)，即耳鳴其實(shí)是很容易發(fā)生的，由耳鳴引發(fā)情緒和睡眠障礙，認(rèn)知因素起到了關(guān)鍵的作用。認(rèn)知過(guò)程患者對(duì)耳鳴問(wèn)題更加的關(guān)注和焦慮。核心的認(rèn)知過(guò)程包括注意、感知、錯(cuò)誤的信念和適得其反的防御性行為。這些負(fù)性的言語(yǔ)性認(rèn)知行為加劇了情緒低落。隨后出現(xiàn)的逐級(jí)增加的焦慮可能就導(dǎo)致耳鳴癥狀的加劇。同時(shí)，過(guò)多的災(zāi)難性的擔(dān)心，心理的喚醒和沮喪是耳鳴癥狀的維持條件。圖2反映的是核心信念與消極行為和消極情緒產(chǎn)生過(guò)程的示意圖。圖2所顯示的這種循環(huán)越多，那么就更容易引發(fā)睡眠和情緒障礙。

圖2 核心信念引發(fā)情緒和行為的認(rèn)知圖式

過(guò)多的負(fù)性的言語(yǔ)性認(rèn)知行為導(dǎo)致了自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic system）的覺(jué)醒，這種覺(jué)醒是交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活的結(jié)果，個(gè)體陷入了一種高度警覺(jué)狀態(tài)。焦慮會(huì)使個(gè)體的注意力范圍變得狹窄，同時(shí)將注意力分配到耳鳴的相關(guān)的線索上去，對(duì)耳鳴相關(guān)的威脅如“晚上睡眠不好”，“白天工作不專心”等任何征兆進(jìn)行內(nèi)在的（比如軀體感覺(jué)）和外在的（比如情緒）管理。這種管理是一種不受意識(shí)層次決定影響的自主過(guò)程。而這種對(duì)耳鳴相關(guān)威脅的管理又引發(fā)了更多的擔(dān)心和關(guān)注，從而導(dǎo)致個(gè)體過(guò)低地估計(jì)了夜間的睡眠質(zhì)量和白天的工作效率。

4.1.4 認(rèn)知矯正技術(shù) 認(rèn)知治療的核心技術(shù)是認(rèn)知矯正，即幫助耳鳴患者識(shí)別引起焦慮和抑郁的思維，并糾正不恰當(dāng)?shù)募僭O(shè)，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，治療包括以下步驟：

4.1.4.1 識(shí)別不適應(yīng)的認(rèn)知模式

治療首先分析和評(píng)估患者的不合理信念，不合理信念通常具有三個(gè)基本特征，即絕對(duì)化要求，過(guò)分概括化和糟糕至極。

絕對(duì)化要求指人們以自己的意愿為出發(fā)點(diǎn)對(duì)事物持有認(rèn)為其必定會(huì)怎樣或必定不會(huì)怎樣的信念。這種信念通常與“必須”和“應(yīng)該”這類內(nèi)部語(yǔ)言詞匯加工聯(lián)系在一起，如“既然耳鳴沒(méi)有器質(zhì)性原因，癥狀就不應(yīng)該再出現(xiàn)”，“我必須消除耳鳴，才能有好的睡眠”。持有這樣的信念的患者很容易出現(xiàn)情緒障礙，因?yàn)榘Y狀的改善程度如果與個(gè)體的期望相悖，就會(huì)感到難以接受和適應(yīng)，便陷入情緒困擾。

過(guò)分概括化是一種以偏概全的不合理思維方式。即僅僅依據(jù)事件的個(gè)別線索而不考慮其他情況，便對(duì)整個(gè)事件做出結(jié)論。這些人在遇到問(wèn)題或挫折時(shí)，就會(huì)認(rèn)為自己一無(wú)是處，從而產(chǎn)生自卑和消極情緒。如“我無(wú)法擺脫對(duì)耳鳴的關(guān)注，我完全控制不了自己，我真是很無(wú)能”。

糟糕至極是認(rèn)為如果一件事情做不好將是非?？膳碌?，糟糕透頂，甚至是一場(chǎng)災(zāi)難。這會(huì)使人陷入極端的不良情緒體驗(yàn)之中。這種信念通常會(huì)與絕對(duì)化要求同時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)“必須”、“應(yīng)該”不能達(dá)到時(shí)，就會(huì)認(rèn)為是糟糕到了極點(diǎn)。如“如果耳鳴癥狀不消失我整個(gè)人就會(huì)崩潰了?！?/p>

4.1.4.2 與不合理信念辯論

治療者可直截了當(dāng)?shù)叵蚧颊叩牟缓侠硇拍畎l(fā)問(wèn)：“有什么證據(jù)能證明耳鳴是無(wú)法改變的？”“是否事情的結(jié)果都應(yīng)該像你預(yù)料的那樣？”“有耳鳴癥狀的人就不會(huì)有好的睡眠嗎？”。一般來(lái)說(shuō)，患者是不會(huì)輕易放棄自己的不合理信念的，他們會(huì)設(shè)法為自己辯解，通過(guò)螺旋式的不斷提問(wèn)，使患者逐漸認(rèn)識(shí)到，這些不合理信念是不合乎邏輯、不符合實(shí)際情況的；這些不合理信念是不成立的；分清什么是合理的信念，什么是不合理的信念。

通過(guò)在辯論中積極提問(wèn)，促進(jìn)患者主動(dòng)思維，這種改變認(rèn)知的方法比由治療者直接進(jìn)行說(shuō)服解釋要更加行之有效。

4.1.4.3 以合理信念取代不合理信念

在識(shí)別自動(dòng)式思維和消極認(rèn)知后，治療者應(yīng)與患者一起對(duì)不適應(yīng)認(rèn)知模式進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)。如治療者可以指導(dǎo)患者帶著癥狀去做自己認(rèn)為做不了的事情，檢驗(yàn)其結(jié)果會(huì)不會(huì)有想象的那么糟。如果在這一過(guò)程中患者能正確評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)不正確的自動(dòng)思維和認(rèn)知錯(cuò)誤，則正確的、更接近現(xiàn)實(shí)的信念就會(huì)進(jìn)入患者認(rèn)知圖式中，這時(shí)治療者強(qiáng)化這些適應(yīng)性認(rèn)知模式，使之取代原有的不適應(yīng)認(rèn)知模式。

4.2 生物反饋療法［12］

4.2.1 生物反饋技術(shù)的理論基礎(chǔ) 早在19世紀(jì)，人們發(fā)現(xiàn)諸如心率、血壓和胃分泌等過(guò)程都隨代謝需要和情緒狀況而變化，因此就有人試圖對(duì)自主和自我調(diào)節(jié)的過(guò)程作隨意控制。生物反饋?zhàn)鳛橐环N現(xiàn)代治療技術(shù)，是20世紀(jì)60年代從實(shí)驗(yàn)心理學(xué)中發(fā)展起來(lái)的。

將生物反饋應(yīng)用于治療中，它是在電子儀器的幫助下，將身體內(nèi)部的生理過(guò)程、生物電活動(dòng)加以放大，放大后的機(jī)體電活動(dòng)信息以視覺(jué)（如儀表讀數(shù)）或聽(tīng)覺(jué)（如蜂鳴音）的形式呈現(xiàn)出來(lái)，使主體得以了解自身的機(jī)體狀態(tài)，并學(xué)會(huì)采用某種方法，在一定程度上隨意地控制和矯正不正常的生理心理變化。生物反饋可以反饋給人的信息包括肌肉的緊張度、皮膚表面的溫度、腦電波活動(dòng)、皮膚導(dǎo)電量、血壓和心率等。

生物反饋治療的基本原理依據(jù)操作性條件學(xué)習(xí)理論，讓患者學(xué)會(huì)用生物反饋技術(shù)控制內(nèi)臟活動(dòng)，首先是了解行為結(jié)果，即通過(guò)反饋儀器顯示主觀努力后的生理改變狀態(tài)，具體以聲或光的信號(hào)呈現(xiàn)；同時(shí)對(duì)正確反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化，治療者對(duì)患者正確使用方法并由此獲得的進(jìn)步予以肯定，治療在原則上采用“循序漸進(jìn)”的方式，治療者根據(jù)患者的學(xué)習(xí)成績(jī)調(diào)整閾限值，一步一步地提高控制指標(biāo)。最終達(dá)到能夠在一定程度上自主地控制某些生理活動(dòng)。

4.2.2 生物反饋的技術(shù)要點(diǎn) 生物反饋治療的作用機(jī)制包括兩個(gè)方面，一是利用反饋儀的信號(hào)來(lái)補(bǔ)充、完善體內(nèi)的反饋聯(lián)系通路，以達(dá)到加強(qiáng)對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)能力和內(nèi)臟器官活動(dòng)的隨意性調(diào)節(jié)，使機(jī)體的生理心理狀態(tài)達(dá)到平衡；二是間接作用，即通過(guò)反饋訓(xùn)練，改變個(gè)體的行為模式，以達(dá)到抗應(yīng)激的作用，以減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)生理心理過(guò)程的影響。

生物反饋治療的核心技術(shù)是讓患者通過(guò)儀器了解到自己可以對(duì)自身的生理指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂坪驼{(diào)節(jié)，而其中的關(guān)鍵是要掌握放松技術(shù)。放松訓(xùn)練（relaxation response）是通過(guò)一定的程式訓(xùn)練，學(xué)會(huì)精神上和軀體上（骨骼?。┓潘傻囊环N行為治療方法。通過(guò)放松使肌肉和精神完全松弛，以達(dá)到對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。放松可以通過(guò)副交感神經(jīng)支配阻斷交感神經(jīng)支配從而降低焦慮水平。

4.2.3 生物反饋治療的基本步驟 在實(shí)施生物反饋治療前，首先對(duì)患者進(jìn)行治療依從性干預(yù)，向患者解釋治療的目的和方法，說(shuō)明此療法是通過(guò)自我訓(xùn)練來(lái)控制體內(nèi)的機(jī)能，且主要靠平時(shí)練習(xí)，儀器監(jiān)測(cè)與反饋只是初期幫助自我訓(xùn)練的手段，而不是治療的全過(guò)程。要每天練習(xí)并持之以恒，才會(huì)有良好效果。

具體治療步驟如下：

在非常安靜、光線柔和、溫度26°C左右的治療室內(nèi)，患者坐在一張有扶手的沙發(fā)或呈45度角的躺椅上，解松緊束的領(lǐng)扣、腰帶，穿拖鞋或便鞋，坐時(shí)雙腿不要交叉，以免受壓，頭部最好有依托物。

由治療者給予漸進(jìn)性想象放松的指導(dǎo)語(yǔ)，語(yǔ)調(diào)應(yīng)該舒緩而輕柔。指導(dǎo)語(yǔ)可錄制成配有音樂(lè)背景的音頻資料播放。指導(dǎo)語(yǔ)內(nèi)容如下：

“請(qǐng)你躺好或者坐好，調(diào)整一下姿勢(shì)，盡量讓自己感到舒適一點(diǎn)。請(qǐng)你輕輕地閉上眼睛，深深地吸一口氣，再慢慢地呼出來(lái)。深深地吸一口氣，再慢慢地呼出來(lái)。隨著你的呼吸，將疲勞和緊張全都呼出去；深呼吸，把注意力慢慢地從周?chē)h(huán)境中收回來(lái)，將注意力集中到自己的鼻尖上，感受一下氣流通過(guò)鼻尖所帶來(lái)的感覺(jué)，關(guān)注你的鼻尖，深深地吸一口氣，再慢慢地呼出來(lái)；深呼吸，想象一下你眼前有一枝玫瑰花，鮮艷的花朵，綠色的葉子，鮮艷的花朵，綠色的葉子，慢慢地接近它，深深地聞一聞，感受一下芬芳的氣息，好，慢慢地把氣呼出來(lái)，深深地聞一聞，再慢慢地把氣呼出來(lái)，就像這樣深而慢地呼吸，在整個(gè)放松過(guò)程中請(qǐng)盡量保持這種深而慢的呼吸。

想象一下你眼前有一個(gè)光圈，用它掃描一下你的身體，慢慢地移動(dòng)光圈到你的頭頂部，感覺(jué)一下頭面部的肌肉是緊張的，還是放松的，請(qǐng)向上抬起你的眉頭，盡量上抬，保持住，再保持一會(huì)兒，感覺(jué)一下前額肌肉緊張的狀態(tài)，好，放松，徹底地放松。再來(lái)一次，向上抬起你的眉頭，保持住，感覺(jué)前額肌肉緊張的狀態(tài)，放松，徹底地放松；現(xiàn)在向上提起你的雙肩，盡量用力，保持一會(huì)兒，感受一下緊張的感覺(jué)，放松。再做一次，向上提起你的雙肩，盡量用力，保持一會(huì)兒，放松，徹底的放松，請(qǐng)記住這種放松的感覺(jué)；現(xiàn)在盡可能使勁地把雙肩往前屈，一直感覺(jué)到后背肌肉被拉得很緊，特別是肩胛骨之間的地方。拉緊肌肉，保持姿勢(shì)。好，放松……；再重復(fù)一次，雙肩向前屈，繃緊背部，同時(shí)把腹部也盡可能往里收，收緊腹部肌肉，感到整個(gè)軀干都被拉緊，保持一會(huì)兒……好，放松……徹底地放松；好，再來(lái)一次，雙肩前驅(qū)，收緊背部、腹部肌肉，保持住，放松，再放松，體會(huì)一下放松的感覺(jué)；好，請(qǐng)收緊你的臀部和大腿肌肉，繃緊，保持住，保持住，好，慢慢的放松，放松；再來(lái)一次，收緊臀部和大腿肌肉，保持一會(huì)兒，放松，完全地放松。請(qǐng)用你的雙腳腳掌和腳趾抓緊地面，同時(shí)繃緊小腿肌肉，保持一會(huì)兒，放松，再來(lái)一次，用腳掌和腳趾抓緊地面，繃緊小腿肌肉，保持住，好，放松，徹底地放松。

現(xiàn)在，從下到上移動(dòng)光圈掃描一下身體的各個(gè)部位，看看是不是都已經(jīng)放松了，移動(dòng)光圈到小腿，放松小腿肌肉，移動(dòng)光圈到大腿和臀部，感受一下放松的感覺(jué)，移動(dòng)光圈到胸腹部，肩背部，頭面部。好，現(xiàn)在我已經(jīng)很放松了，我的兩臂很松弛，兩條腿發(fā)沉，我感到全身都很松弛，不想動(dòng)了，我覺(jué)得很放松、很平靜。

想象一下，你現(xiàn)在躺在厚厚的、松軟的草地上，陽(yáng)光照耀著我的全身，你感到很溫暖、很舒適，這里的空氣很清新，能夠聞到青草的芳香，遠(yuǎn)處還有小鳥(niǎo)在歌唱，陽(yáng)光照在你的身上，暖洋洋的，舒服極了，你在享受放松時(shí)溫暖、愉快的感覺(jué)，并將這種感覺(jué)盡量保持一會(huì)兒、多保持一會(huì)兒……當(dāng)我從10數(shù)到1時(shí)，請(qǐng)你慢慢地睜開(kāi)眼睛。10……1，好，現(xiàn)在你可以睜開(kāi)眼睛了，今后要經(jīng)常練習(xí)這種放松的方法，它可以幫助你消除緊張疲勞，幫助你保持一個(gè)良好的狀態(tài)”。

治療者在治療過(guò)程中注意調(diào)節(jié)反饋信號(hào)。應(yīng)使閾值調(diào)整適當(dāng)，使患者獲得自控生物指標(biāo)的陽(yáng)性信號(hào)占70%，陰性信號(hào)占30%左右。當(dāng)陽(yáng)性信號(hào)達(dá)90%～100%時(shí)，即提高閾值的標(biāo)準(zhǔn)要求；當(dāng)陽(yáng)性信號(hào)只在50%左右時(shí)，則降減低閾值標(biāo)準(zhǔn)的要求，使訓(xùn)練循序漸進(jìn)。

治療時(shí)一個(gè)療程約10～15次，可每周2次，其余時(shí)間在家中練習(xí)。每次治療結(jié)束后提出下次治療的訓(xùn)練目標(biāo)。每次治療后治療者要填寫(xiě)治療記錄單，記錄單應(yīng)包括患者身份信息、病史、診斷、每次治療的時(shí)間、基線數(shù)據(jù)、閾值和反饋指標(biāo)數(shù)據(jù)及患者在家中練習(xí)的情況。要求患者每周評(píng)定癥狀的變化，采用標(biāo)尺根據(jù)患者的主觀感受對(duì)癥狀程度從1～10打分。

放松訓(xùn)練遠(yuǎn)期療效依賴于堅(jiān)持定期練習(xí)，以使患者降低患病過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)對(duì)生理心理的影響。

4.3 森田療法［11］

4.3.1 森田療法的基本理論 森田療法是20世紀(jì)20年代由日本精神病學(xué)家森田正馬創(chuàng)立的。其后他的學(xué)生高良武久進(jìn)一步發(fā)展了這一理論。森田理論認(rèn)為心理障礙的形成機(jī)制是由于疑病素質(zhì)的存在，在偶然的誘發(fā)事件影響下，通過(guò)精神交互作用而形成神經(jīng)質(zhì)癥狀。造成心理障礙的根本原因在于人們?cè)噲D以主觀愿望控制客觀現(xiàn)實(shí)而引起的精神拮抗作用增強(qiáng)［8］。

4.3.1.1 神經(jīng)質(zhì)與神經(jīng)質(zhì)癥

所謂神經(jīng)質(zhì)是對(duì)神經(jīng)衰弱等神經(jīng)癥的疾病本質(zhì)的概括，神經(jīng)質(zhì)的癥狀是患者的主觀感覺(jué)，而非客觀疾病所在。它是疑病素質(zhì)和由其引發(fā)的精神活動(dòng)過(guò)程中的交互作用所致。

神經(jīng)質(zhì)癥主要表現(xiàn)為患者具有某種并非器質(zhì)性原因所造成的癥狀，如失眠癥、緊張型頭痛、胃腸神經(jīng)官能癥等。這些神經(jīng)癥的癥狀在一定程度上影響了社會(huì)功能并造成精神痛苦?；颊弑救藢?duì)癥狀有內(nèi)省能力，一直在做著克服癥狀的努力。這一類患者具有某種共同特征，即所謂疑病素質(zhì)，它是一種精神上的傾向性，具有疑病素質(zhì)的人，精神活動(dòng)內(nèi)向，內(nèi)省能力強(qiáng)，對(duì)自己的身心活動(dòng)狀態(tài)異常敏感，總是擔(dān)心自己的健康。

4.3.1.2 生的欲望與死的恐懼

內(nèi)省和關(guān)心自己的健康本來(lái)是人人都會(huì)有的正常表現(xiàn)，這是一種人類本性即生存欲的表現(xiàn)。所謂生存欲并不僅僅是指生存的欲望，還包括希望健康地生活，求知欲強(qiáng)，積極努力，希望受到尊重、成功等。

患神經(jīng)質(zhì)癥的人都是生存欲極強(qiáng)的人，他們并不是生來(lái)就患有神經(jīng)質(zhì)癥，而是隨著生存欲的發(fā)展，希望得到超出常人的生活，但由于某種契機(jī)誘發(fā)了其疑病體驗(yàn)。過(guò)強(qiáng)的生的欲望同時(shí)會(huì)伴有死的欲望，這種死的欲望常與害怕疾病、懼怕失敗、恐懼不安等心理活動(dòng)相聯(lián)系。

4.3.1.3 精神交互作用與拮抗作用

所謂精神交互作用，是指因某種感覺(jué)，偶爾引起對(duì)它的注意集中和指向，那么這種感覺(jué)就會(huì)變得敏銳起來(lái)，而這一敏銳的感覺(jué)又會(huì)越來(lái)越吸引注意進(jìn)一步固定于它，這樣一來(lái)，感覺(jué)和注意彼此促進(jìn)，交互作用的結(jié)果就形成了神經(jīng)質(zhì)癥。這種精神活動(dòng)過(guò)程就是精神交互作用的過(guò)程。

精神拮抗作用的具體表現(xiàn)是，當(dāng)一種心理出現(xiàn)時(shí)，常常伴隨著另一種與之相反的心理出現(xiàn)。例如，被耳鳴癥狀煩擾卻又持續(xù)關(guān)注耳鳴癥狀；設(shè)法使自己盡快入睡卻常常更加難以睡眠；想要康復(fù)的欲望越強(qiáng)，就越害怕不能夠治愈。森田認(rèn)為，這種抑制性意志是精神活動(dòng)的一種拮抗作用，是不能夠隨意支配，過(guò)強(qiáng)或缺乏這種拮抗作用，人就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，神經(jīng)質(zhì)癥患者的各種癥狀就是由于欲望和抑制之間的拮抗作用增強(qiáng)，內(nèi)心沖突加劇，產(chǎn)生各種不安和精神痛苦。

4.3.2 森田療法的治療原則

森田療法的著眼點(diǎn)在于矯正疑病素質(zhì)，打破精神交互作用，從而消除癥狀。其治療要點(diǎn)可概括為“順應(yīng)自然”和“為所當(dāng)為”。

4.3.2.1 順應(yīng)自然

順其自然就是要了解癥狀形成和發(fā)展的規(guī)律，接受癥狀。神經(jīng)質(zhì)癥的患者原本沒(méi)有任何心身異常，只是因?yàn)榇嬖谝刹∷刭|(zhì)，對(duì)原本正常的感覺(jué)看成是異常的或者夸大異常感覺(jué)，想排斥和控制這種感覺(jué)，使注意力固著在這種感覺(jué)上，造成注意和感覺(jué)相互加強(qiáng)，形成精神交互作用。癥狀一旦形成，所產(chǎn)生的擔(dān)心、焦慮的情緒造成這種交互作用的繼發(fā)性惡性循環(huán)。認(rèn)清這一點(diǎn)，對(duì)自己的癥狀采取接受的態(tài)度，一方面不會(huì)強(qiáng)化對(duì)癥狀的主觀感覺(jué)，同時(shí)，因?yàn)椴辉倥懦膺@種感覺(jué)而逐漸使自己的注意力不再固著在癥狀上，以這樣的方式打破精神交互作用而使癥狀得以減輕以至消除。

4.3.2.2 為所當(dāng)為

與人相關(guān)的事物可分為可控性事物和不可控性事物兩種。耳鳴和失眠的患者常常把能量投入對(duì)癥狀的關(guān)注上，為“死的恐懼”所束縛，使工作效率下降，而這種把注意固著在癥狀上會(huì)使耳鳴和失眠進(jìn)一步加重。

森田療法要求患者對(duì)主觀上不能決定的事物，學(xué)會(huì)采取順其自然的態(tài)度，不去控制不可控制的事物。這種態(tài)度指導(dǎo)性下的行為就是為所當(dāng)為，即本著“生的欲望”去做應(yīng)該做的事情，把一直指向內(nèi)心的精神能量引向外部世界。為所當(dāng)為也會(huì)是失眠者由于注意不再固著于癥狀而得到改善。

4.3.3 森田療法的治療方法 森田療法的治療分為住院治療和門(mén)診治療兩種。

4.3.3.1 住院式森田療法

森田療法的住院治療分為四期。

第一期：絕對(duì)臥床期。一般為4天到一周。在此期間內(nèi)，禁止患者會(huì)客、讀書(shū)、談話、抽煙等，醫(yī)生也不與患者進(jìn)行更多交流。除吃飯和大小便外，保證絕對(duì)臥床。住院之后首先情緒上可得到暫時(shí)的安定，但隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)，各種想法像云霧一樣涌現(xiàn)，會(huì)對(duì)這種療法的治療效果產(chǎn)生懷疑，有時(shí)出現(xiàn)極端的苦惱甚至難以忍耐，渴望起床。在此期間內(nèi)，患者必須忍受痛苦，一切聽(tīng)其自然，不能采取任何措施。隨著患者繼續(xù)堅(jiān)持臥床，逐漸地會(huì)出現(xiàn)安靜的傾向。臥床期間患者可以盡可能的去想自己的一切。其后會(huì)出現(xiàn)一種無(wú)聊的感覺(jué)，總想立刻起床去做點(diǎn)什么。由此進(jìn)入第二期。

第二期：輕微作業(yè)期。仍不許患者過(guò)多的與他人交談，禁止外出、看書(shū)等，夜間臥床時(shí)間規(guī)定為七、八個(gè)小時(shí)，白天可以到室外，作些輕微的勞動(dòng)。患者晚上開(kāi)始記日記。從第三天開(kāi)始，逐漸放寬工作量的限制，讓患者從事各種體力勞動(dòng)。在第二期開(kāi)始，患者會(huì)有一種從第一期的無(wú)聊中解放出來(lái)的暫時(shí)的愉快情緒，但幾天之后，又會(huì)感到煩悶，甚至想停止治療。第二期的時(shí)間是3天到一周。

第三期：普通作業(yè)期?；颊呖芍饾u開(kāi)始讀書(shū)。在這期間，暫不過(guò)問(wèn)患者不太愉快的情緒，只讓患者努力去工作，以體驗(yàn)完成工作后的喜悅，培養(yǎng)忍耐力。作業(yè)內(nèi)容主要有農(nóng)活、炊事、手工操作等，另外，也做體育活動(dòng)、集體游戲、繪畫(huà)、欣賞音樂(lè)等。讀書(shū)主要選擇歷史、傳記、科普讀物等。時(shí)間為3天至一周。

第四期：生活訓(xùn)練期。1至2周。在此期除了以上作業(yè)外，必要時(shí)可允許患者外出，進(jìn)行復(fù)雜的實(shí)際生活。此期為出院準(zhǔn)備期。

4.3.3.2 門(mén)診式森田療法

森田療法的門(mén)診治療，首先需要建立良好的治療關(guān)系。治療的要點(diǎn)包括詳細(xì)的體格檢查以排除對(duì)軀體癥狀的擔(dān)心；指導(dǎo)患者放棄對(duì)耳鳴癥狀的抵抗態(tài)度；建議患者不向親友訴說(shuō)癥狀，也建議親友不聽(tīng)和不答復(fù)他們的訴說(shuō)；要求患者帶著癥狀去參加各種活動(dòng)。治療的關(guān)鍵是幫助患者理解順其自然的原理。

除以上介紹的3種心理治療方法外，還有很多其他心理學(xué)治療方法，在此不一一贅述。

4.4 耳鳴習(xí)服療法 耳鳴習(xí)服療法是一種綜合療法，包括咨詢和聲治療兩部分內(nèi)容［13］。實(shí)際上，咨詢就是初步的心理診斷和治療，它同認(rèn)知行為療法和生物反饋療法的基本原理和內(nèi)容是一致的。由耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行的耳鳴習(xí)服療法雖然療效可達(dá)80%以上，但如果遇到心理問(wèn)題比較嚴(yán)重或非常嚴(yán)重的患者，醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生仍應(yīng)積極參與診斷和治療。

1 王洪田，周穎，翟所強(qiáng)，等.耳鳴的心理學(xué)問(wèn)題［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17：14.

2 van Veen ED，Jacobs JB，Bensing J M.Assessment of disstress associated with tinnitus［J］.J Laryngol Otol，1998，112：258.

3 Lyness SA.Predictors of differences between Type A and B individuals in hear rate and blood pressure reactivity［J］.Psychological Bulletin，1993，114：266.

4 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999，127～131：235.

5 Newman CW，Jacobson GP，Spitzer JB.Development of the Tinnitus Handicap Inventory［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122：143.

6 石秋蘭，卜行寬，王俊國(guó)，等.耳鳴致殘量表中文版的研譯與臨床應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2007，27：476.

7 王洪田，耳鳴［M］.見(jiàn)：黃選兆、汪吉寶、孔維佳，主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)（第二版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1 033～1 099.

8 劉蓬，龔慧涵，阮紫娟.耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估方法的研究［J］.中華耳科學(xué)雜志，2009，7：186.

9 衛(wèi)生部疾病控制司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心.中國(guó)抑郁障礙防治指南［M］.2003.102～104.

10 徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，13：359.

11 錢(qián)銘怡.心理咨詢與心理治療［M］.北京：北京大學(xué)出版社，1996.88～124.

12 陳仲庚.實(shí)驗(yàn)臨床心理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，1992.98～102.

13 王洪田，黃治物，李明，等.耳鳴診治基本原則與耳鳴習(xí)服療法［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，15：346.

（2008－06－11收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.02

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0312－08

* 吳階平臨床醫(yī)學(xué)專項(xiàng)基金資助（2005－89F）

1 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科（北京 100853）； 2 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

崔紅（hongcui＠vip.sina.com）