黃治物 王陳榮 李蘊(yùn) 吳皓

·耳鳴·

耳鳴的認(rèn)知行為療法*

黃治物1，2王陳榮3李蘊(yùn)1，2吳皓1，2

耳鳴是一種極為常見的癥狀，且0.5%～3%的成年人患有嚴(yán)重的慢性耳鳴，既影響了正常生活，也帶來(lái)了心理障礙，如焦慮、沮喪、睡眠障礙等，曾有極為嚴(yán)重者自殺的報(bào)道［1～3］。對(duì)這部分患者而言，與其說耳鳴是癥狀，倒不如說耳鳴是一種嚴(yán)重的疾病。

隨著社會(huì)的發(fā)展，快節(jié)奏、高強(qiáng)度的工作負(fù)荷和社會(huì)人際關(guān)系等的衍變使人越來(lái)越容易發(fā)生某些心理障礙，如果再出現(xiàn)耳鳴，耳鳴和心理障礙就會(huì)疊加在一起形成聯(lián)動(dòng)放大效應(yīng)，對(duì)患者的不良影響會(huì)急劇上升，因此，有必要在耳鳴治療中介入心理學(xué)咨詢和心理治療，對(duì)耳鳴治療效果的提高很重要［］。

耳鳴的治療近十年取得了很大的進(jìn)展，現(xiàn)有的治療方法和措施很多，但臨床應(yīng)用已證實(shí)每一種方法只對(duì)某一部分患者有效，這一方面可能是由于耳鳴的病因多種多樣［4］，另一方面不容忽視的可能原因就是耳鳴患者和醫(yī)師很難長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，當(dāng)然這些也和以下因素有關(guān)［5］：①耳鳴治療成本效應(yīng)問題；②醫(yī)師和患者對(duì)當(dāng)前可用的耳鳴治療方法的真實(shí)有效性缺乏信心；③長(zhǎng)期治療效果的問題。

目前對(duì)于耳鳴有主張采用多種方法聯(lián)合治療的趨勢(shì)，因此，本文介紹已被廣泛認(rèn)可的對(duì)耳鳴患者有效的一種極具前途和值得關(guān)注的治療方法——耳鳴的認(rèn)知行為療法。

1 認(rèn)知行為療法及其理論［6～8］

耳鳴的認(rèn)知行為療法是由認(rèn)知理論和行為治療相互吸納、相互補(bǔ)充形成的一種心理治療方法。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過程是由情緒與行為共同決定的，人們可以通過改變認(rèn)知過程來(lái)改變觀念，進(jìn)而糾正其情緒和行為；行為療法認(rèn)為，行為是通過學(xué)習(xí)而得來(lái)的，因此可以通過一些實(shí)際的操作方法來(lái)消退、抑制、改變和替代原來(lái)的不良行為；認(rèn)知行為治療方法是兩者的結(jié)合，它認(rèn)為認(rèn)知過程決定著行為的產(chǎn)生，同時(shí)行為的改變也可以影響認(rèn)知的改變。認(rèn)知和行為相互作用的關(guān)系在患者身上常表現(xiàn)出一種惡性循環(huán)，即錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念會(huì)導(dǎo)致不適應(yīng)的情緒和行為，而這些情緒和行為反過來(lái)也影響認(rèn)知過程，給原來(lái)的認(rèn)知觀念提供證據(jù)，使之更加鞏固和隱蔽，使問題越來(lái)越嚴(yán)重。認(rèn)知行為治療方法就是通過矯正技術(shù)和手段改變患者不合理的認(rèn)知觀念，并時(shí)刻把認(rèn)知矯正與行為矯正聯(lián)系起來(lái)，努力在兩者之間建立一種良性循環(huán)，取代原來(lái)存在的惡性循環(huán)，從而使原來(lái)的不良癥狀減輕、消失。

盡管由于解釋和治療心理疾患的側(cè)重點(diǎn)不同而產(chǎn)生不同的治療模式，但認(rèn)知行為治療法明確地秉承下述理論假設(shè)：個(gè)體的認(rèn)知活動(dòng)影響并制約個(gè)體的行為，個(gè)體的認(rèn)知活動(dòng)能夠通過行為加以控制和調(diào)整，因而，可以通過運(yùn)用改變個(gè)體認(rèn)知的方法來(lái)改變個(gè)體的行為。如著力改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，并結(jié)合行為訓(xùn)練及其各種技能的學(xué)習(xí)，努力去除導(dǎo)致患者不健康情緒及不良行為的認(rèn)知根源，達(dá)到緩解病情，提高生活質(zhì)量的目的。

2 認(rèn)知行為療法的治療模式［6～8］

認(rèn)知行為治療模式可概括為三大類，即認(rèn)知重組療法、應(yīng)對(duì)技巧療法和問題解決療法。認(rèn)知重組療法認(rèn)為個(gè)體情緒和行為上的困擾是由不合理的認(rèn)知和思維造成的，心理治療的關(guān)鍵在于讓患者清楚地認(rèn)識(shí)到他們的認(rèn)知和思維的不合理性，并幫助患者用合理的認(rèn)知取代不合理的認(rèn)知，用合乎邏輯的思維取代不合乎邏輯的思維。應(yīng)對(duì)技巧療法側(cè)重于為患者提供解決心理困擾的方式和手段，以便幫助他們有效地處理各種各樣的應(yīng)激性事件，主要包括焦慮控制訓(xùn)練和理性重組等方法。問題解決療法則是試圖把前兩種療法即認(rèn)知重組和應(yīng)對(duì)技巧有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，它強(qiáng)調(diào)較大范圍處理問題的一般性策略與方法，同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)了在治療進(jìn)程中治療師與患者積極合作關(guān)系的重要意義。

3 耳鳴產(chǎn)生機(jī)制的神經(jīng)心理學(xué)模式與耳鳴的心理反應(yīng)

Jastreboff［9］提出的耳鳴產(chǎn)生機(jī)制的神經(jīng)心理學(xué)模式為研究和了解耳鳴患者心理障礙提供了一定的理論基礎(chǔ)。該模式強(qiáng)調(diào)神經(jīng)中樞系統(tǒng)各個(gè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的相互聯(lián)系和作用，提出耳鳴產(chǎn)生于聽覺皮層下中樞對(duì)神經(jīng)末梢的微弱信號(hào)的覺察和處理過程中，與自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)密切相關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)可以受到邊緣系統(tǒng)和大腦皮層的影響，反過來(lái)又可以影響邊緣系統(tǒng)和大腦皮層的活動(dòng)，間接影響患者的心理感受。由于大腦邊緣系統(tǒng)是控制行為與情緒表達(dá)的重要結(jié)構(gòu)，整合來(lái)自各個(gè)系統(tǒng)的輸入，從而完成認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶等重要功能，因此，被認(rèn)為是和耳鳴有關(guān)的心理反應(yīng)的主要產(chǎn)生部位。

對(duì)耳鳴患者，通常耳鳴引起的主觀感覺不同于自然界中的聲音，患者對(duì)耳鳴的出現(xiàn)易產(chǎn)生不理解、疑慮或恐懼等不良心理反應(yīng)。與耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)經(jīng)皮層下聽覺結(jié)構(gòu)或聽覺皮層到達(dá)邊緣系統(tǒng)所引起的反應(yīng)一般是不良或不適應(yīng)反應(yīng)，同時(shí)邊緣系統(tǒng)對(duì)耳鳴的反應(yīng)還可以強(qiáng)化聽覺皮層下結(jié)構(gòu)對(duì)耳鳴信號(hào)的反應(yīng)（增強(qiáng)識(shí)別、監(jiān)測(cè)甚至放大），其輸出傾向于引起應(yīng)激反應(yīng)，引起自主神經(jīng)活動(dòng)異常，又常引起不愉快的心理感受，進(jìn)一步強(qiáng)化耳鳴引起的緊張、心悸、焦慮、憂郁和睡眠障礙等不良心理感受。

4 認(rèn)知行為療法的臨床應(yīng)用及其耳鳴治療適應(yīng)癥

心理學(xué)上常見的認(rèn)知曲解類型有武斷的推論、選擇性抽象、過度概括化、夸大或縮小、極端思維等。這些邏輯推理上的非理性，容易使人在遭遇不良事件時(shí)形成對(duì)未來(lái)、對(duì)自我、對(duì)世界的悲觀看法，從而使人們陷入不可自拔的絕望、無(wú)助等不良情緒中，伴有心理障礙的耳鳴患者也不例外。認(rèn)知行為療法通過改變患者的不良認(rèn)知，進(jìn)而改變他們的情緒和行為，因而特別適合對(duì)具有上述認(rèn)知曲解類型者進(jìn)行心理干預(yù)。近年來(lái)許多臨床研究［8，10］表明，認(rèn)知行為療法可以用來(lái)治療抑郁癥、焦慮、失眠和慢性疼痛等心理障礙性疾患。

Folmer等［11］的臨床研究表明，慢性耳鳴的嚴(yán)重程度與失眠、焦慮及憂郁的程度相關(guān)，其關(guān)系類似于慢性疼痛患者。Griemel等［12］的研究認(rèn)為耳鳴患者的憂郁程度最能代表耳鳴所致的持續(xù)認(rèn)知曲解并進(jìn)而影響耳鳴癥狀的程度，這些認(rèn)知曲解導(dǎo)致對(duì)客觀事物及自身病癥的認(rèn)識(shí)與實(shí)際情況出現(xiàn)偏差，從而使患者產(chǎn)生悲觀、消極情緒的心理問題。

一旦耳鳴患者產(chǎn)生了心理學(xué)方面的問題，就成為認(rèn)知行為療法的良好適應(yīng)癥，因?yàn)檎J(rèn)知行為療法使用松弛、思維的認(rèn)知結(jié)構(gòu)調(diào)整和矯正不良的行為，從而使耳鳴患者達(dá)到心理治療的目的。有資料表明，認(rèn)知行為療法對(duì)改進(jìn)耳鳴患者的生活質(zhì)量有效，長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)耳鳴患者進(jìn)行長(zhǎng)期的認(rèn)知行為療法很有必要［4］，它可以作為一種其它方案的輔助療法。

5 耳鳴認(rèn)知行為治療的實(shí)施步驟

耳鳴認(rèn)知行為療法是借助心理學(xué)治療中的認(rèn)知行為療法的理論和治療模式，應(yīng)用耳鳴產(chǎn)生的神經(jīng)心理學(xué)模式，針對(duì)伴有頑固性耳鳴患者提供的一種有效的治療方法。

臨床調(diào)查研究表明［3，5］，并不是耳鳴的響度或者聲調(diào)讓患者困擾，而是患者對(duì)耳鳴失去控制，耳鳴毫無(wú)征兆地出現(xiàn)讓許多患者出現(xiàn)心理障礙。因此，必須明確指出此治療方法要解決的問題是患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)，而不是耳鳴本身。在這種背景下，耳鳴認(rèn)知行為療法就自然被看作是一種有效的耳鳴治療方法，有時(shí)也可作為輔助治療方法貫穿在其他治療手段的過程中。

5.1 治療前期準(zhǔn)備工作 包括相關(guān)的病史采集、測(cè)試、診斷、評(píng)估和咨詢［13］等耳鳴的診治流程［14］。

5.2 了解患者的心理行為問題及目前處理狀態(tài) 了解耳鳴給患者帶來(lái)哪些心理行為方面的問題，是否存在相應(yīng)的心理障礙，在生活中有無(wú)耳鳴以外的其他壓力因素，讓患者敞開心胸訴說他們的害怕和擔(dān)憂及對(duì)耳鳴的認(rèn)知有無(wú)負(fù)面觀點(diǎn)及不正確看法或偏激的反應(yīng)等。諸如：緊張、心悸、焦慮、憂郁、沮喪和睡眠障礙等不良心理感受；對(duì)生活失去信心、注意力不集中、精神萎靡不振、過分憂慮、煩惱及情緒波動(dòng)、個(gè)性改變，或者是否為特殊性格的患者以及更嚴(yán)重的心理障礙，對(duì)周圍人員或社會(huì)有偏見、偏執(zhí)等情況；目前患者對(duì)上述問題自我解決的方式和處理情況。

5.3 了解患者的期望值及制定治療工作目標(biāo)表 了解患者尋求治療的期望值是什么、是否合理？將患者需要解決的問題按嚴(yán)重程度排序，然后選擇目前患者認(rèn)為耳鳴帶給他的最棘手的問題，制定治療工作目標(biāo)表（設(shè)定一個(gè)能完成的目標(biāo)，讓患者充分體會(huì)到治療的效果），見表1。

5.4 尋找解決問題的手段和策略

5.4.1 耳鳴的認(rèn)知重組 許多患者有很嚴(yán)重的負(fù)面觀點(diǎn)及不正確的看法（即認(rèn)知曲解）或偏激的反應(yīng)等，認(rèn)知曲解導(dǎo)致對(duì)客觀事物及自身病癥的認(rèn)識(shí)與實(shí)際情況出現(xiàn)偏差，從而使患者產(chǎn)生悲觀、消極情緒的心理問題。要設(shè)計(jì)實(shí)施方案，重塑患者對(duì)耳鳴的正確認(rèn)知，幫助患者改變他們對(duì)耳鳴的不正確的看法和反應(yīng)，以期解開心理癥結(jié)。

5.4.2 尋找解決問題的方式和手段或策略 耳鳴認(rèn)知行為療法把患者視為具有理性和能動(dòng)性的個(gè)體，理想的治療效果有賴于患者積極地參與、合作，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行個(gè)體化解決（診治）方案或耳鳴的控制方案，有針對(duì)性地進(jìn)行行為的矯正和訓(xùn)練。如采用耳鳴日記記錄各種狀態(tài)下的耳鳴狀況，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)很多情況下耳鳴并不影響他們的生活。耳鳴日記的目的是幫助患者轉(zhuǎn)變他們對(duì)耳鳴的想法，讓他們認(rèn)識(shí)到耳鳴如同環(huán)境聲和掩蔽聲一樣可適應(yīng)，耳鳴應(yīng)是一種中性的暗示而不是負(fù)面的暗示。

5.5 定期評(píng)估和調(diào)整

耳鳴治療過程中定期評(píng)估非常重要，目的是讓患者充分體會(huì)到治療的效果和增加繼續(xù)治療的信心，還可及時(shí)調(diào)整解決問題的方式和手段或策略。

評(píng)估的關(guān)鍵是尋找耳鳴改善的通用和個(gè)體化尺度，通用的尺度可采用耳鳴障礙調(diào)查表等，個(gè)體化的尺度則較靈活，如無(wú)耳鳴的次數(shù)，無(wú)耳鳴的持續(xù)時(shí)間，耳鳴響度的降低等。耳鳴發(fā)生的頻率涉及到患者一天想到耳鳴的次數(shù)，這一參數(shù)改善的目標(biāo)是逐漸減少發(fā)生次數(shù)；持續(xù)時(shí)間是指患者反復(fù)思考耳鳴的時(shí)間長(zhǎng)度，改善目標(biāo)是將時(shí)間從分縮短到秒，持續(xù)時(shí)間以日志記錄；耳鳴響度或厭煩度，即想到耳鳴時(shí)候的厭煩度。

耳鳴的認(rèn)知行為治療要把握以下幾點(diǎn)：其一，把耳鳴治療的焦點(diǎn)集中于患者當(dāng)前所遇到的問題上，分析和尋找目前所處的環(huán)境、所遇到的事件以及自身因素與心理疾患的關(guān)系，不過多留意患者的過去，不把患者眼下的問題與過去的生活經(jīng)歷聯(lián)系起來(lái)；其二，在治療過程中目標(biāo)要清晰、明確，具有效果評(píng)估的可觀測(cè)性和可把握性；其三，認(rèn)為個(gè)體應(yīng)對(duì)自己的心理困擾負(fù)責(zé)，盡管所處的環(huán)境和所遇到的事件會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生重要的影響，但最終說來(lái)，個(gè)體是自己心理障礙的制造者（錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致錯(cuò)誤的行為）同時(shí)，個(gè)體也完全具備足夠的能力去解決自己的心理問題；其四，治療過程中醫(yī)師和患者必需建立起相互信任、積極合作的關(guān)系，對(duì)雙方而言，沒有主動(dòng)和被動(dòng)之分，都是主動(dòng)的投人者和參與者；最后，強(qiáng)調(diào)在治療過程中醫(yī)師應(yīng)使患者成為一個(gè)學(xué)習(xí)者，不僅要去除患者的心理疾病，還要讓患者掌握若干相關(guān)的知識(shí)和技能。

研究耳鳴認(rèn)知行為療法的一個(gè)重要問題是：由于個(gè)體的差異、環(huán)境的制約可能限制了耳鳴認(rèn)知行為療法某些方面的功效，今后應(yīng)考慮如何針對(duì)不同的患者采取不同的治療方式。此外，耳鳴認(rèn)知行為療法與其他治療方法結(jié)合運(yùn)用可能會(huì)有很大的潛力，而如何找到它們的最佳結(jié)合點(diǎn)，以便獲得更好的聯(lián)合治療方案，還有待于進(jìn)一步的研究。

表1 耳鳴治療工作目標(biāo)表

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（2010－01－19收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.01

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0309－03

* 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（30973298）

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（上海

200092）； 2 上海交通大學(xué)耳科學(xué)研究所； 3 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科