■本刊記者 賀海峰

安徽基層醫(yī)改試點(diǎn)已涉入深水區(qū)。各地執(zhí)行情況怎樣？試點(diǎn)前后發(fā)生了什么變化？積累了哪些寶貴經(jīng)驗(yàn)？如何進(jìn)一步加以完善？具有多大的推廣價值？

隆冬時節(jié)，安徽基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革破冰疾行，在全省32個縣（市、區(qū)）同步展開試點(diǎn)?！捌浣?jīng)驗(yàn)值得在全國推廣。這是十分寶貴的財富?！?010年1月21日，在全國實(shí)施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會上，國家發(fā)改委常務(wù)副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任朱之鑫贊賞之意溢于言表。

安徽這項(xiàng)改革獨(dú)樹一幟之處在于，不僅僅是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、實(shí)行藥品零差率銷售，而是以此為突破口，全面推進(jìn)管理體制和人事、分配、藥物、保障制度綜合改革，旨在徹底改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使其回歸公益性。用安徽省省長王三運(yùn)的話說，此次安徽率先改革，就是要給全國當(dāng)一名“探路者”。

改革已涉入深水區(qū)。各地執(zhí)行情況怎樣？試點(diǎn)前后發(fā)生了什么變化？積累了哪些寶貴經(jīng)驗(yàn)？如何進(jìn)一步加以完善？具有多大的推廣價值？帶著這些問題，記者來到先行試點(diǎn)的岳西縣、蕪湖縣探求答案。

零差率帶來了什么

2010年1月1日，岳西縣蓮云鄉(xiāng)衛(wèi)生院，小患者金正波的母親看到醫(yī)生開出的處方箋，突然變得分外激動和驚喜。原來，同一位醫(yī)生接診，同樣的處方、同樣的用藥，價格卻由之前一天的19.10元變?yōu)?.47元，一夜之間下降了61%！

這一變化得益于基本藥物零差率銷售改革。從2010年1月1日起，安徽省32個試點(diǎn)縣（市、區(qū)）政府舉辦的77家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、106個服務(wù)站，390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4799家一體化管理的行政村衛(wèi)生室，對國家公布的307種基本藥物和172種省補(bǔ)充藥品全部實(shí)行了零差率銷售，覆蓋受益人口超過2000萬人。

地處大別山區(qū)的岳西，農(nóng)民人均純收入只有3150元，屬于國家級貧困縣。2010年1月1日至15日，全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售收入為105萬元，較之2009年12月1日至15日的275萬元，減少了62%。岳西縣委書記汪謙慎說，基本藥物零差率銷售，事實(shí)上已成為降低人民群眾看病負(fù)擔(dān)，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的重要抓手。

藥價降幅為何如此之大？由于我國現(xiàn)行藥品定價機(jī)制不盡合理，加之財政長期投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上已經(jīng)成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，藥品加價、藥品提成、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍泛濫。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加價利潤占到藥品進(jìn)價的50-60%，一體化管理的村衛(wèi)生室更是高達(dá)80-90%。安徽省醫(yī)改辦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些常用藥價格加成比例甚至超過150%，如止血類藥維生素K1針（規(guī)格為10mg：1ml/支），購入價、零售價分別為0.09元/支、0.50元/支，加價比高達(dá)455.6%。

此次安徽取消藥品加成，實(shí)行基本藥物零差率銷售，最終將實(shí)現(xiàn)由省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。作為試點(diǎn)過渡，暫由省根據(jù)招標(biāo)等情況統(tǒng)一確定采購品種、采購限價、生產(chǎn)企業(yè)及配送企業(yè)條件，以市或縣為單位組織統(tǒng)一招標(biāo)配送。這就意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)售藥將無利可圖，醫(yī)務(wù)人員即使開出再多的藥也換不來“灰色收入”。

從岳西縣、蕪湖縣的實(shí)施情況來看，此項(xiàng)工作正在有序、有力、有效推進(jìn)。已暴露出的問題，首先是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品申購需求沒有完全得到滿足。比如，一些常用藥，深受老百姓歡迎，但卻不在基本藥物和補(bǔ)充藥品目錄之列，給群眾帶來一定的不便。有人打了一個比方：“電燈、煤油燈都可以用來照明，你選哪一個呢？當(dāng)然是電燈。因?yàn)樗奖惆?！”?dāng)然，這類問題帶有過渡性質(zhì)，伴隨著試點(diǎn)的不斷深入，將會逐步得以解決。

其次，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室監(jiān)管手段有限，村衛(wèi)生室私自進(jìn)購目錄外藥品的隱患仍然存在。啟動基本藥物零差率銷售當(dāng)天，岳西縣衛(wèi)生局發(fā)現(xiàn)一些鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)銷售庫存藥品問題，立即采取措施，要求軟件開發(fā)公司派員趕赴岳西，連夜深入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全面更新鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化軟件。在溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長辦公室，我打開了這套軟件系統(tǒng)。該院實(shí)行一體化管理的12個村衛(wèi)生室，所有藥品品種、數(shù)量、價格，以及所有收費(fèi)記錄，一覽無余、盡在掌控。此舉從根本上杜絕了鄉(xiāng)村醫(yī)生私自進(jìn)藥、高價售藥現(xiàn)象。

基層醫(yī)療衛(wèi)生體制重新“洗牌”

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入比重普遍超過60%，村衛(wèi)生室甚至超過80%。那么，安徽實(shí)行基本藥物零差率銷售改革，揮刀斬向“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金缺口將如何填補(bǔ)？填補(bǔ)多少？這個難題無疑更帶有直逼性、根本性，是無論如何都繞不開的。

追根溯源可以發(fā)現(xiàn)，問題的要害在于政府長期投入不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位偏失。因此，改革不能僅僅局限于藥品價格的降低和購銷方式的簡單改變，而應(yīng)立足于體制機(jī)制的深層次改革、全方位再造。

2009年11月23日，《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》（皖政[2009]122號）正式下發(fā)。這份厚達(dá)56頁的文件，被簡稱為“一主、三輔、五配套”，提出“政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)”。這句話釋放出一個明確信號：所有改革成本，將由財政兜底。

安徽省醫(yī)改辦透露，2009年-2011年，安徽醫(yī)改總投入預(yù)計將達(dá)到460億元以上，超過廣東的420億元，殊為不易。上述460億元尚不包括基本藥物零差率銷售方面的投入。這次基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)，初步測算全省財政還需新增投入7億多元。2009年12月，安徽省財政已經(jīng)預(yù)撥改革經(jīng)費(fèi)2.4億元。

其中，預(yù)撥給岳西縣的經(jīng)費(fèi)為404萬元。岳西縣縣長周東明介紹說，這筆經(jīng)費(fèi)，縣里也已悉數(shù)撥轉(zhuǎn)到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以保障其日常開支、工作經(jīng)費(fèi)和人員工資。此前，縣衛(wèi)生局已經(jīng)設(shè)立衛(wèi)生會計核算中心，全面清查登記了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋、設(shè)備、庫存藥品以及債權(quán)債務(wù)。自2010年1月1日起，全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶全部取消，資金和收入全部劃到縣國庫支付中心管理。

蕪湖縣衛(wèi)生局局長王七金預(yù)計，2010年，蕪湖縣可能要為基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革新增投入1500萬元。

此次試點(diǎn)，最為引人注目之處當(dāng)屬人事制度改革。經(jīng)驗(yàn)表明，這是最為敏感的問題，也是最為棘手的難題。但記者在岳西縣、蕪湖縣調(diào)查的總體感受是：波瀾不驚，平穩(wěn)有序。

從全省看，這項(xiàng)改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制按農(nóng)業(yè)戶籍人口1‰實(shí)行總量控制，核定編制總數(shù)5.3萬多名，比原有編制增加2萬多名。32個試點(diǎn)縣（市、區(qū)）核定編制1.8萬多名，比原有編制增加8000多名?？梢哉f是相當(dāng)寬松。

人事制度改革的目標(biāo)是，建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機(jī)制。在岳西縣，通過競聘上崗，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，專業(yè)技術(shù)人員比例從改革前的78%上升為現(xiàn)在的90%，全縣81名原先臨時聘用的專業(yè)技術(shù)人員走上正式醫(yī)務(wù)崗位，積極性得到了很大提高。而蕪湖縣則體現(xiàn)了更多的競爭性，通過公開選拔，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)由29名減少到20名，整個班子更加精干。

歷史上，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)待遇優(yōu)厚，但凡鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府分流冗員，往往首先安置到衛(wèi)生院。加上大量招募臨時聘用人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)深受專業(yè)人員匱乏和非專業(yè)人員過剩問題困擾，“拿錢的不干事，干事的不拿錢”現(xiàn)象屢見不鮮。這次改革，分流誰？如何分流？“122號文件”作了詳盡闡釋，不過在操作手法上，各試點(diǎn)縣（市、區(qū)）略有不同。

岳西縣分流人員129人，力度較大，辦法主要是考核為主、考試為輔、院內(nèi)競聘，對有競爭態(tài)勢的崗位，適當(dāng)強(qiáng)化考試環(huán)節(jié)。蕪湖縣分流47人，其中在編人員20人，辦法是通過考核、考試（權(quán)重各占一半），不及格者列入分流范圍。據(jù)蕪湖縣衛(wèi)生局副局長戴留根介紹，2005年、2007年、2009年，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾分流過70余人，為此次平穩(wěn)改革奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。從省里的政策看，分流人員出路有系統(tǒng)內(nèi)調(diào)劑、允許提前退休、3年過渡、鼓勵自謀職業(yè)等多種優(yōu)惠選擇，也給基層留下了足夠的操作空間。

績效考核關(guān)乎改革成敗

有人擔(dān)心，如此一來，安徽的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會不會又回到計劃經(jīng)濟(jì)時代，形成新的低效率、“大鍋飯”？

其實(shí)，在設(shè)計改革方案時，安徽省決策層就已作了充分考慮?！?22號文件”明確提出“兩個掛鉤”：一是對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，公開透明、動態(tài)更新、便于操作的工作任務(wù)考核機(jī)制，考核結(jié)果與財政補(bǔ)助水平掛鉤；二是對于基層醫(yī)務(wù)人員，建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵機(jī)制，考核結(jié)果與職工個人收入掛鉤。也就是說，改革設(shè)計者的初衷之一，就是既使基層醫(yī)務(wù)人員收入有保障，又能有效調(diào)動他們的工作積極性。

第一個“掛鉤”，亮點(diǎn)在于居民滿意度成為“硬指標(biāo)”。根據(jù)“122號文件”，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要考核指標(biāo)中，這項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重分別占到10%、15%、8%，操作比較容易。

操作難度較大的是第二個“掛鉤”。因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位類別多達(dá)20余種，兼職人員多，單一崗位多，各崗位之間無可對比性?！耙坏┎僮魇д`，就有可能影響醫(yī)務(wù)人員情緒，進(jìn)而影響日常醫(yī)療活動。如果調(diào)動不了醫(yī)務(wù)人員積極性，他們的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量比改革前差，就那意味著改革目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)?！痹牢骺h蓮云鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長儲海林直言。

他舉例說，2004年，蓮云鄉(xiāng)衛(wèi)生院由于激勵不到位，有位醫(yī)生一整天僅抓幾副中藥就叫苦連天：“哎呦，今天累得要命！”后來院里健全了激勵機(jī)制，這位醫(yī)生半天抓了幾十副中藥依然樂此不疲，反倒認(rèn)為“活太少了”?！搬t(yī)務(wù)人員的勞動價值需要得到合理體現(xiàn)，這是關(guān)鍵。”

目前，岳西縣的做法是，在績效工資正式實(shí)施前，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工資全部按檔案工資加內(nèi)部績效考核的辦法發(fā)放，確保人員收入不低于改革前的水平。該縣溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王樂群認(rèn)為，此舉實(shí)際上把基層醫(yī)務(wù)人員從追逐利潤的困境中解放了出來，等于給他們吃了“定心丸”。至于績效工資，目前正在緊鑼密鼓征求意見，不久將出臺一整套方案。

在這方面，蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院其實(shí)早有探索。據(jù)院長崔精敏介紹，該院的實(shí)施細(xì)則是，在嚴(yán)格設(shè)置崗位的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同崗位的工作職責(zé)、任務(wù)、技術(shù)、責(zé)任風(fēng)險等要素，綜合確定具體崗位的分配系數(shù)，向關(guān)鍵崗位、一線崗位傾斜，適當(dāng)拉開收入差距。人員工資總額分成基礎(chǔ)工資、績效工資兩塊：基本工資包括崗位工資、薪級工資以及各種津補(bǔ)貼的30%，按月發(fā)放；績效工資包括各種津補(bǔ)貼的70%和月度獎金，與工作崗位、工作業(yè)績掛鉤，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放。此外，還設(shè)立了院長獎勵基金，將全院總績效工資的5%，由院長對優(yōu)秀職工進(jìn)行獎勵。從最近運(yùn)行情況看，不同崗位之間的工資差距約在600元-1000元之間，較為合理，也能發(fā)揮激勵作用。

鄉(xiāng)村醫(yī)生“三盼”

將已實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室納入改革試點(diǎn)范圍，可謂安徽的一大創(chuàng)新和突破。

安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改辦主任沈衛(wèi)國解釋說，從全省基層群眾就醫(yī)情況看，農(nóng)村居民60%左右的門診量都發(fā)生在村衛(wèi)生室，如果不將村衛(wèi)生室納入改革范圍，基層群眾受益程度將會直接受到影響。同時，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物實(shí)行零差率，將會使村衛(wèi)生室就醫(yī)的基層群眾轉(zhuǎn)移，村衛(wèi)生室也將難以生存，農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”可能破裂。因此，對其給予適當(dāng)補(bǔ)助勢在必行。

安徽的補(bǔ)助辦法是，按行政村農(nóng)業(yè)戶籍人口核定村衛(wèi)生室補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，即每1200個農(nóng)業(yè)戶籍人口每年補(bǔ)助行政村衛(wèi)生室8000元，補(bǔ)助資金由省財政統(tǒng)一安排到縣。這個標(biāo)準(zhǔn)比改革前每個村衛(wèi)生室每年補(bǔ)助1200元，有了很大提高。

蕪湖縣在此基礎(chǔ)上，由縣財政額外對每個村衛(wèi)生室每年補(bǔ)助3000元。該縣陶辛鎮(zhèn)陶辛村衛(wèi)生室主任承友明說，即便如此，自己的月收入仍有所下降。好在衛(wèi)生室緊鄰陶辛中學(xué)，加之衛(wèi)生室是全縣新農(nóng)合示范點(diǎn)，可以吸引大批師生以及臨村村民前來就診，因此衛(wèi)生室月收入仍可維持在5000元左右。

那么，鄉(xiāng)村醫(yī)生如何看待這次改革？概括起來，不外乎有“三盼”。

一是盼望進(jìn)一步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，“待遇至少不應(yīng)該低于農(nóng)民工”。就我接觸到的鄉(xiāng)村醫(yī)生而論，基本已認(rèn)識到這是一個漸進(jìn)過程，也是大勢所趨。還有人躍躍欲試，試圖通過提供中醫(yī)藥服務(wù)，彌補(bǔ)基本藥物零差率銷售帶來的損失。此一嘗試如果引導(dǎo)得當(dāng)，或?qū)⒊蔀榉睒s農(nóng)村中醫(yī)藥的一個契機(jī)。

二是盼望解決養(yǎng)老保險問題。金友武，岳西縣溫泉鎮(zhèn)桃?guī)X村衛(wèi)生室主任，1969年高中畢業(yè)后就成為一名赤腳醫(yī)生。這位遠(yuǎn)近聞名的“老中醫(yī)”，已經(jīng)年過六旬，按照村衛(wèi)生室一體化管理的要求，不宜繼續(xù)從醫(yī)。但一旦退下，他便無生活來源，更何況慕名前來就診的人仍絡(luò)繹不絕。在岳西縣，像金友武這樣60歲以上、仍在從醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)多達(dá)50余人，何去何從，值得研究。

三是盼望設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金。岳西縣蓮云鄉(xiāng)珠屋村衛(wèi)生室主任儲德忠認(rèn)為這是當(dāng)務(wù)之急。他說，以前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入較高，一般的醫(yī)療風(fēng)險尚可承受；現(xiàn)在收入減少，村衛(wèi)生室就扛不住了。

當(dāng)然，村衛(wèi)生室建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，所涉內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此，也不可能畢其功于一役。但是，鄉(xiāng)村醫(yī)生吐露的心聲也在提醒我們，改革的配套措施有待及時跟進(jìn)。

安徽經(jīng)驗(yàn)如何推向全國

總體上看，安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)成效顯著，廣受好評。不過，在推廣安徽經(jīng)驗(yàn)的過程中，應(yīng)當(dāng)注意兩點(diǎn)：一是中央需要全國一盤棋，給予地方更大支持；二是各縣（市、區(qū)）基礎(chǔ)工作必須非常扎實(shí)。

從安徽試點(diǎn)情況看，由于國家最新公布的基本藥物指導(dǎo)價總體降幅不大，仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層實(shí)際采購價，而省級招標(biāo)采購很難有效降低藥價。這樣，即使實(shí)行零差率銷售（取消15%的藥品加成），老百姓受惠程度也不很明顯，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍然難以根本改變。因此，中央不妨取消基本藥物指導(dǎo)價，實(shí)行國家統(tǒng)一定價。

另外，中央還應(yīng)進(jìn)一步加大對中西部發(fā)展中省份的投入。比如安徽，既是人口大省又是農(nóng)業(yè)大省，尤其是皖北地區(qū)，人口眾多、財力薄弱，要實(shí)現(xiàn)與東部沿海省份“齊步走”，難度極大。這次試點(diǎn)，暴露出的問題，一是村衛(wèi)生室這個農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”可能存在破裂風(fēng)險，二是相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債問題不易化解。這些僅僅依靠安徽自身之力，顯得力不從心。

岳西縣、蕪湖縣的經(jīng)驗(yàn)則表明，在推進(jìn)改革過程中，必須具備扎實(shí)的工作基礎(chǔ)。比如，作為全國新農(nóng)合先進(jìn)試點(diǎn)縣，岳西很早就形成了“農(nóng)戶一張卡、全縣一張網(wǎng)、每村一個合格衛(wèi)生室”的農(nóng)村衛(wèi)生工作格局。也就是說，建立了縣、鄉(xiāng)、村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，每個參合農(nóng)戶擁有一張新農(nóng)合就診IC卡，可以實(shí)時刷卡獲得補(bǔ)償。依托這個基礎(chǔ)，實(shí)行基本藥物零差率銷售后，縣里和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠及時有效控制村衛(wèi)生室所有藥品的品種、數(shù)量、價格，能夠監(jiān)控村衛(wèi)生室所有收費(fèi)。

有人曾把醫(yī)改之難比作為攀登珠穆朗瑪峰。“萬事開頭難，邁出這一步，必將對醫(yī)改全局工作產(chǎn)生重大影響！”安徽省委常委、常務(wù)副省長、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長孫志剛說。從調(diào)查結(jié)果看，這最為艱難的一步，安徽不但邁出去了，而且邁得非常扎實(shí)。