周衛(wèi)英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科，上海市 201700)

藥品是特殊的商品，藥品質(zhì)量和用藥安全直接關(guān)系到人民群眾的身心健康。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》:“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換”，其目的是避免假藥、劣藥流入醫(yī)院，消除用藥隱患。但是在實際操作中，由于各種原因，醫(yī)院不得不為患者辦理退藥手續(xù)。退藥現(xiàn)象的大量存在給醫(yī)院管理帶來了一定的問題，并可能影響用藥安全，近年來報道有假藥借退藥的方式流入醫(yī)院，值得警惕。本文收集了近3年來的退藥數(shù)據(jù)，回顧性地分析了退藥的原因，并針對性地提出管理建議［1］。

1 資料來源

利用我院HIS系統(tǒng)查詢2006～2008年門診退藥情況，記錄藥品類別、退藥原因，匯總退藥數(shù)量和退藥金額。

2 結(jié)果

2.1 退藥原因分析

對我院門診2006～2008年門診退藥原因進(jìn)行了分類統(tǒng)計，結(jié)果見表1。

2.2 退藥數(shù)量和金額分析

統(tǒng)計2006～2008年退藥張數(shù)、金額與門診總處方、金額間的關(guān)系，結(jié)果見表2。

2.3 退藥品種分析

退藥處方按藥品品種分類統(tǒng)計，結(jié)果見表3。

3 具體退藥原因討論

從退藥原因里可以看到，導(dǎo)致退藥的原因相當(dāng)復(fù)雜，這里面有醫(yī)師方面的原因，也有患者方面的原因，也有些是醫(yī)保、住院等政策上的原因，有些是合理的，有些是不合理的。對于這些導(dǎo)致退藥的不同原因，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，在保證用藥安全的前提下，平衡好患者利益和醫(yī)院利益。

表1 2006～2008年退藥原因分類統(tǒng)計Tab 1 Causes for drug return during 2006～2008

表2 2006～2008年退藥數(shù)量和金額統(tǒng)計Tab 2 Statistic on the amount and sum of money of the returned drugs during 2006～2008

表3 退藥處方品種分析Tab 3 Analysis on the varieties of the returned drugs during 2006～2008

3.1 不良反應(yīng)退藥

由表1中可以看到，不良反應(yīng)退藥達(dá)31.6%的比例，常見于抗菌藥物和中藥注射劑。醫(yī)院是不是有義務(wù)為出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品退藥呢?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)方責(zé)任可以退藥，正常的不良反應(yīng)顯非醫(yī)方責(zé)任，但這種情況很難讓患者接受，實際操作中只要患者提出，都給予退藥。由此導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，也都由醫(yī)院承擔(dān)下來［2］。有時會出現(xiàn)這種情況，一些藥品在輸液時出現(xiàn)輕微的輸液反應(yīng)，并不影響后繼使用，但有些患者會出于緊張或疑慮要求醫(yī)師退藥。還有一些患者為了退藥而聲稱有不良反應(yīng)，一般為了避免矛盾也給予退藥，這也是導(dǎo)致不良反應(yīng)退藥比例高的重要原因。

3.2 用藥適應(yīng)性和合理性

這種情況主要責(zé)任在醫(yī)師，一般是因為醫(yī)師在處方時沒有仔細(xì)查看患者既往病史，也沒有充分與患者溝通，或者考慮不周，導(dǎo)致給患者開出禁用或慎用的藥品。例如給14周歲少年使用氟喹諾酮類藥物，給糖尿病患者使用糖水輸液，藥房審方發(fā)現(xiàn)問題后導(dǎo)致退藥。重復(fù)開藥一般是醫(yī)師在給患者開藥的時候沒有注意患者已開的藥品。由于一些患者同時看多個醫(yī)師，如果醫(yī)師沒有與患者充分溝通，也沒有注意看患者病史，就會出現(xiàn)重復(fù)開藥現(xiàn)象?！皺z查未作”一項的含義與“禁慎用”基本相同，也是醫(yī)師在處方時考慮不周導(dǎo)致的，這兩種情況的比例為8.3%。

3.3 用藥劑量合理性

一些醫(yī)師處方時對藥品總量考慮不周，一次處方量太大，導(dǎo)致患者治愈或病情變化后手里仍有較多藥品，從而要求退藥。這種情況一般都給予直接退藥。

3.4 住院或政策問題

有時由于門診患者轉(zhuǎn)為住院，自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保等問題，也會進(jìn)行退藥，這種情況應(yīng)當(dāng)說屬于技術(shù)問題，醫(yī)患雙方都沒有責(zé)任，這些情況的比例為6.7%。

3.5 醫(yī)生同意和患者要求

這兩種情況難以直接判斷，一般可以認(rèn)為醫(yī)生同意表示醫(yī)生認(rèn)同患者的退藥要求，甚至部分情況下是醫(yī)生有一定責(zé)任，但多數(shù)是醫(yī)生怕麻煩把問題推給藥房?；颊咭蟮那闆r一般責(zé)任都在患者，甚至有部分患者提出無理要求。但現(xiàn)實中，由于醫(yī)患關(guān)系較緊張，常常為了平息矛盾不得不給患者退藥。這兩部分之和比例高達(dá)24.2%，相當(dāng)一部分屬于不合理的退藥。

4 加強(qiáng)退藥預(yù)防和管理

退藥對醫(yī)院用藥安全、正常工作秩序都帶來嚴(yán)重影響，也給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，因為有必要依照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，從源頭上預(yù)防不必要的退藥，同時規(guī)范退藥程序，在用藥安全、醫(yī)院利益和患者利益間求得合理的平衡［3］。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)師處方管理

醫(yī)師是門診醫(yī)療過程的關(guān)鍵，因此要加強(qiáng)退藥管理，醫(yī)師要承擔(dān)更多的責(zé)任。從退藥原因看，“重復(fù)或多開”、“禁慎用”、“檢查未作”這3項退藥主要責(zé)任在醫(yī)方，相當(dāng)一部分是因為處方時未充分掌握患者身體狀況，考慮不周所至。由于這3項比例達(dá)到31.0%，這部分是可以通過加強(qiáng)管理而減少的退藥現(xiàn)象。對醫(yī)師的要求主要包括:了解患者既往病史，對老年患者，基礎(chǔ)疾病較多的患者用藥應(yīng)慎重;注意患者多科開藥情況;注意各藥品的適應(yīng)證和禁用慎用要求;注意合適的處方量，可以先少量用藥，觀察患者療效和不良反應(yīng)后再常規(guī)用藥，避免藥品浪費(fèi);要了解醫(yī)療保險、大病醫(yī)保等相關(guān)政策，根據(jù)患者醫(yī)保情況選擇合適的藥品。在處方時與患者充分溝通，讓患者理解用藥意圖。建議醫(yī)院制定某種處罰制度，對確因醫(yī)師原因造成的退藥損失由醫(yī)師承擔(dān)，以提高醫(yī)師責(zé)任心。

4.2 強(qiáng)化信息系統(tǒng)作用

由于門診醫(yī)師工作繁重，面對的情況復(fù)雜多樣，難免出現(xiàn)一些疏忽或遺漏，通過加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，可以提供藥品信息查詢和處方審核功能，幫助醫(yī)生避免和發(fā)現(xiàn)一些小的疏漏，避免一些簡單錯誤，從源頭上減少退藥。

4.3 加強(qiáng)藥師審核作用

目前國內(nèi)越來越重視藥師在合理用藥中的作用，通過加強(qiáng)藥師的審核作用，可以主動發(fā)現(xiàn)問題，并注意與患者、醫(yī)師溝通，就有可能將多數(shù)問題消滅在萌芽狀態(tài)，避免將來出現(xiàn)退藥甚至糾紛。因此加強(qiáng)藥師素質(zhì)，發(fā)揮藥師的審核作用是預(yù)防不必要退藥的一個重要手段。

4.4 加強(qiáng)對患者的宣傳教育

有些患者出于對不良反應(yīng)的擔(dān)心要求退藥，臨床上有些不良反應(yīng)是一過性的，并不需要停藥或換藥，這時候需要醫(yī)師和藥師耐心解釋，打消患者疑慮。

4.5 制定完整的退藥制度和流程，保證用藥安全

在實際工作中，退藥是無法避免，要減少退藥給藥品管理和醫(yī)療流程帶來的不利影響，保證用藥安全，需要制定完整有效的退藥制度。退藥制度里應(yīng)當(dāng)包括:退藥需要原處方醫(yī)生或上級醫(yī)生的同意，包括出現(xiàn)不良反應(yīng)、無效，或病情變化等情況;患者要提供原始發(fā)票，要核對批號，確認(rèn)系本院發(fā)出的藥品;需要冷藏的藥品、拆零的藥品、非密封包括的藥品不能退藥;包裝破損、變形、污染的藥品不能退藥;退藥時應(yīng)作完整的退藥記錄，保證藥品去向的可追溯性;必要時如藥品質(zhì)量難以判斷，應(yīng)把退藥藥品報廢處理;如確實不能退藥，藥師和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)耐心做好解釋工作，以避免發(fā)生糾紛。在實際工作中對退藥制度需要人性化，靈活、技巧地加以執(zhí)行，既避免患者隨意退藥，又要在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系下求得患者的理解，避免糾紛和沖突。

5 結(jié)論

退藥現(xiàn)象是醫(yī)院正常藥品流動主流之外的“逆流”、“支流”，對正常工作有一定的干擾作用，不正常的退藥現(xiàn)象也表現(xiàn)醫(yī)院藥事管理工作存在不足，通過本文分析，至少有31%的退藥是可以避免的。因此，通過發(fā)揮藥師職能，建立完善的事前預(yù)防和事后處理體制，可以減少退藥和退藥對正常工作的干擾，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療流程。

［1］徐芳芳，郁 萍，桑錫祺，等.我院門診藥房1 817例退藥情況分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(8):1 030.

［2］朱麗萍.628張門診退藥處方分析及措施［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(10):799.

［3］陳 麗，王慧媛，黃 佳.我院門診西藥房退藥情況分析［J］.中國藥房，2006，17(21):1 620.