陳桂林，劉廣軍(常州市第二人民醫(yī)院，常州市 213003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于 COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題［1］。因此，合理應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)將越來越重要。本研究采用回顧性藥物利用評(píng)價(jià)(DUR)的方法對(duì)我院住院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解慢阻肺患者的用藥規(guī)律，為藥物的合理經(jīng)濟(jì)使用提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本的收集

采用回顧性研究的方法，抽取我院2008年1月～2008年12月入院的第一診斷為慢性阻塞性肺疾病的病歷共計(jì)399例，然后隨機(jī)抽取1份病歷，從此份病歷開始每隔3份抽取1份病歷作為研究對(duì)象，共計(jì)118例。按調(diào)查表內(nèi)容統(tǒng)計(jì)118份病歷的住院號(hào)、姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、西藥費(fèi)用、病歷診斷、藥品名稱及用藥量。

1.2 數(shù)據(jù)處理

將全部數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用EXCEL2000對(duì)病歷的藥物消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用限定日劑量數(shù)(DDDs)對(duì)藥品消耗情況進(jìn)行分析，采用藥物利用指數(shù)(DUI)對(duì)藥物使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文DDD值取自WHO網(wǎng)站的藥物統(tǒng)計(jì)學(xué)合作中心(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)，對(duì)于網(wǎng)站上沒有DDD值的藥物，以藥品說明書上的常用日劑量作為該藥物的DDD值，然后用各藥物的實(shí)際消耗量分別除以其DDD值，得到各藥物的DDDs值，以此來表示該藥的用藥頻度，下文各表格中藥物的排序均以DDDs值的大小為順序。

2 結(jié)果

2.1 病歷基本情況

在118份病歷中，男性77例，女性41例，分別占病歷總數(shù)的65.3%和34.7%。平均年齡為73.65±8.86歲，平均住院天數(shù)為12.87±10.23天，平均住院西藥費(fèi)用為6 536.56±8 192.92元。病歷中使用的藥物共138種，其中抗菌藥物32種，袪痰藥5種，平喘藥14種，止咳化痰復(fù)方制劑2種，其他藥物85種。

2.2 病歷診斷分類

118份病歷中，伴發(fā)慢性肺源性心臟病的有93例，呼吸衰竭的有79例，高血壓的有27例，心功能不全8例，2型糖尿病6例，心房顫動(dòng)6例，腦梗塞后遺癥5例，其他疾病34例;僅有5份病歷為單純慢性阻塞性肺疾病，不伴有其他疾病;伴發(fā)疾病中無消化系統(tǒng)疾病。

2.3 藥物利用的構(gòu)成和分布

計(jì)算出138種藥物的DDDs值，然后將138種藥物分為呼吸系統(tǒng)用物，抗菌藥物，電解質(zhì)、維生素及營(yíng)養(yǎng)藥，心腦血管用物，消化系統(tǒng)用物及其他藥物(免疫調(diào)節(jié)藥、抗病毒藥、泌尿系統(tǒng)用物、血液系統(tǒng)用物及內(nèi)分泌系統(tǒng)用物)，并計(jì)算出各系統(tǒng)用物的DDDs值之和及其占總 DDDs值的構(gòu)成比，見表1。呼吸系統(tǒng)藥物中平喘藥、化痰藥及止咳化痰復(fù)方制劑占呼吸系統(tǒng)用物的百分比分別為54.64%、37.96%及7.41%。

表1 COPD用藥頻度(DDDs值)構(gòu)成比Tab 1 Constituent ratio of DDDs in the treatment of COPD

2.4 藥物使用情況

2.4.1 祛痰藥使用情況:祛痰藥使用情況，見表2。由表2可見，氨溴索及厄多司坦用藥頻度較高且 DUI均大于1，為用藥過度。

2.4.2 鎮(zhèn)咳平喘藥使用情況:鎮(zhèn)咳平喘藥使用情況，見表3。鎮(zhèn)咳平喘藥包括β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等，其中特布他林及布地奈德用藥頻度較高。DUI>1的藥物有3種，分別為潑尼松、靜脈滴注用甲潑尼龍及口服用甲潑尼龍。另外臨時(shí)醫(yī)囑中的復(fù)方甘草口服溶液本文中未做統(tǒng)計(jì)。

表2 祛痰藥使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Utilization of expectorants

表3 鎮(zhèn)咳平喘藥使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Utilization of antitussives and antiasthmatics

2.4.3 抗菌藥物使用情況:118份病歷在治療中均應(yīng)用了抗菌藥物，平均應(yīng)用抗菌藥物19.2±9.3天，最長(zhǎng)25天，最短2天，見表 4。由表 4可見，抗菌藥物 DUI>1的有 11種，占34.4%，包括頭孢匹胺、頭孢吡肟、克林霉素等，以上藥物多數(shù)以嚴(yán)重感染的標(biāo)準(zhǔn)使用了最大劑量，屬于過度用藥。DUI≤1的有21種，占65.6%，抗菌藥物使用基本合理。

2.4.4 藥物聯(lián)合使用情況:118份病歷中有90份聯(lián)合使用抗菌藥物，占使用抗菌藥物的79.3%，有110份聯(lián)合使用平喘藥物，占93.2%，有83份聯(lián)合使用祛痰藥物，占70.3%。抗菌藥物聯(lián)合使用的病歷中有36份聯(lián)用頭孢菌素類+克林霉素，32份聯(lián)用頭孢菌素類 +氟喹諾酮類，20份聯(lián)用頭孢菌素類+氨基糖苷類，2份聯(lián)用頭孢菌素類 +大環(huán)內(nèi)酯類，無3種抗菌藥物聯(lián)合使用情況。平喘藥的聯(lián)合使用以二羥丙茶堿+地塞米松最多，其次為特布他林霧化液+布地奈德混懸液，其他尚有孟魯司特鈉+復(fù)方甲氧那明等。祛痰藥物的聯(lián)合使用以厄多司坦+氨溴索常見。

3 討論

用藥頻度(DDDs值)是指一定時(shí)間內(nèi)某藥品被使用次數(shù)的多少，DDDs值越大，說明該藥被選擇的傾向越大，即臨床選擇較大。雖然有文章報(bào)道，疾病的嚴(yán)重程度可能會(huì)影響DDDs值，進(jìn)而影響用藥頻度［2］，但本研究此次入選的118份病歷中，絕大部分合并慢性肺源性心臟病及呼吸衰竭，即極重度慢性阻塞性肺疾病。因此，疾病的嚴(yán)重程度對(duì)DDDs值的影響較小，DDDs值基本上可以反應(yīng)藥物被選擇的傾向。

COPD按臨床嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和極重度，極重度患者多伴有呼吸衰竭及其他疾病。對(duì)于極重度COPD發(fā)作期的藥物治療措施為:抗感染，擴(kuò)張支氣管，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，治療伴隨疾病;《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中，推薦選用的抗菌藥物多為第3代頭孢菌素或第3代頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類，選用的支氣管擴(kuò)張劑多為β受體激動(dòng)劑、茶堿類或糖皮質(zhì)激素［1］。我院慢性阻塞性肺疾病選擇的藥物基本符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的要求。

祛痰藥中氨溴索靜脈給藥使用頻度最高，其次為口服厄多司坦膠囊。氨溴索具有促進(jìn)黏液排除及溶解分泌物的特性，可以促進(jìn)痰液的排出，且安全性高，療效顯著，與抗菌藥物聯(lián)合使用，尚可提高抗菌藥物在肺組織中的濃度［3］。大劑量氨溴索還可以促進(jìn)肺泡表面物質(zhì)生成，減少炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的釋放等作用［4］。對(duì)于胃腸道功能不良的慢性阻塞性肺疾病患者通常首選氨溴索靜脈注射，因此該藥臨床選擇較高。厄多司坦祛痰效果與氨溴索相當(dāng)［5］，僅需1日口服2次，患者依從性好，因此臨床選擇性高于口服氨溴索。因?yàn)榘变逅髋c厄多司坦的作用廣泛、效果顯著、不良反應(yīng)較小，臨床上使用以上兩藥的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)劑量，導(dǎo)致過度用藥。

表4 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 4 Use of antibacterials

激素類藥物的劑量變化范圍較大，針對(duì)不同疾病，劑量可為10～500 mg不等，且本文所調(diào)查的病歷中，重癥患者較多，激素類藥物單次使用量較大。如甲潑尼龍靜脈滴注，臨床常用80 mg，1日1次靜脈滴注，若病情嚴(yán)重，劑量可達(dá)每日300 mg，因此計(jì)算出DUI值較大。

霧化吸入特布他林與布地奈德，臨床選擇較高，與霧化吸入療法效果好、不良反應(yīng)小、患者依從性高有關(guān)系。近年來，霧化吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病漸成一種趨勢(shì)，兩藥有協(xié)同作用。糖皮質(zhì)激素能夠提高 β2受體的敏感性，增加 β2受體激動(dòng)劑的效應(yīng);β2受體激動(dòng)劑能夠擴(kuò)張支氣管，增加糖皮質(zhì)激素進(jìn)入支氣管樹的藥量［6］。

由表4可見，抗菌藥物的使用中以頭孢菌素類及氟喹諾酮類藥物多見，頭孢菌素中又以第3代、第4代頭孢菌素用藥頻度較高，有11種抗菌藥物的 DUI>1，為用藥過度。但是抗菌藥物的合理使用評(píng)價(jià)較為復(fù)雜，僅憑藥物利用指數(shù)不能完全評(píng)價(jià)其合理性?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用中，以頭孢菌素+克林霉素較多，以往觀點(diǎn)認(rèn)為頭孢菌素與克林霉素合用有拮抗作用，兩藥不宜合用，但近年有研究認(rèn)為，克林霉素可抑制細(xì)菌表面莢膜蛋白及毒素的合成，增強(qiáng)宿主吞噬細(xì)胞的殺菌功能［7］，兩藥聯(lián)合使用擴(kuò)大抗菌譜，可能會(huì)產(chǎn)生很好的抗菌效果，但臨床醫(yī)生使用時(shí)需注意方法，不可盲目聯(lián)合使用。

伴發(fā)疾病中雖無消化系統(tǒng)疾病，但消化系統(tǒng)用物使用頻度仍然較高，可能有以下兩方面原因:(1)患者年齡較大，多有胃腸道功能減退，在使用激素類平喘藥時(shí)，容易導(dǎo)致胃腸道刺激，甚至胃潰瘍，使用消化系統(tǒng)用物如奧美拉唑有一定的預(yù)防作用;(2)COPD伴有呼吸衰竭時(shí)，由于患者缺氧嚴(yán)重，容易引起胃腸道功能紊亂。

4 結(jié)論

我院慢性阻塞性肺疾病的藥物使用基本合理，但仍存在藥物使用過度的現(xiàn)象，主要為化痰藥物及抗菌藥物，需臨床醫(yī)生認(rèn)真執(zhí)行《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度合理選用藥物。

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