羅燕華,洪蝶玫,蔡志雄,劉少玲,陳 平,朱稚丹

冠心病是常見(jiàn)的身心疾病,也是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。隨著心臟介入診療技術(shù)的逐漸普及化以及導(dǎo)管器械的細(xì)致化,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)(PCI)已經(jīng)成為冠心病明確診斷以及治療的有效方法[1]。它具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等其他非創(chuàng)傷性及創(chuàng)傷性手段無(wú)可取代的特點(diǎn)而容易被病人接受。研究表明,PCI在短期內(nèi)可明顯改善冠心病病人的心肌缺血癥狀,但是PCI后可誘導(dǎo)和加重局部炎癥反應(yīng),與PCI術(shù)后再狹窄及心血管事件的發(fā)生有關(guān)。因此PCI后的冠心病病人在術(shù)后還需要接受長(zhǎng)期甚至終身的口服藥物治療,這些需要長(zhǎng)期口服的藥物包括抗血小板藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、調(diào)脂藥。我科護(hù)士對(duì)2006年6月—2008年12月在我院施行PCI的病人出院后的服藥情況以及生活質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2006年6月—2008年12月在我院行PCI并接受隨訪的病人200例,隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組100例,其中男56例,女44例;年齡38歲～78歲,平均52歲;文化程度:高中以上 18例,初中 45例,小學(xué) 17例,文盲 20例。對(duì)照組100例,其中男55例,女45例;年齡40歲～77歲,平均53歲;文化程度:高中以上20例,初中43例,小學(xué)16例,文盲21例。兩組病人在年齡、性別、病程、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查表,入院后第1天、出院時(shí)以及出院后1個(gè)月、6個(gè)月通過(guò)電話隨訪時(shí)直接詢問(wèn)病人并填寫(xiě)問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷200份,回收有效問(wèn)卷200份。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理:護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序根據(jù)病人醫(yī)療診斷進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理以及遵醫(yī)囑完成病人的各項(xiàng)治療護(hù)理工作,出院時(shí)候給予一般的健康教育指導(dǎo),介紹常規(guī)的服藥方法;采用不定期的電話提醒方式,提醒病人定時(shí)服藥及定期復(fù)查,對(duì)病人及家屬詢問(wèn)的有關(guān)治療、護(hù)理的問(wèn)題做簡(jiǎn)單的、必要的解釋。干預(yù)組除了常規(guī)的治療護(hù)理以及一般的健康教育外,主要采取以下措施:①協(xié)議護(hù)理。即與病人及家屬共同商討治療護(hù)理方案、商討教育計(jì)劃以及協(xié)議具體措施[3]。給予病人制訂檢查、治療、服藥、休息、飲食、健康教育等一整套方案,采用一對(duì)一講解,要求家屬或親友參與、督促檢查。發(fā)放有關(guān)疾病的知識(shí)手冊(cè),組織觀看VCD或DVD影碟多種形式的健康教育,讓病人及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果,指導(dǎo)其正確的服藥、休息、飲食,配合檢查、治療,說(shuō)明手術(shù)后堅(jiān)持正規(guī)、系統(tǒng)治療的重要性,讓他們清楚雖然施行PCI給冠心病病人的缺血心臟能帶來(lái)血液循環(huán)重建,但對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程無(wú)明顯影響,術(shù)后疾病并非完全治愈,PCI后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月,因而在術(shù)后病人還需堅(jiān)持服藥以降低再狹窄及心血管事件的發(fā)生率,需堅(jiān)持服藥才能鞏固治療成果。②循環(huán)式教育。健康教育指導(dǎo)應(yīng)貫穿于病人整個(gè)恢復(fù)階段,而不是僅在病人出院前1 d將大量的指導(dǎo)內(nèi)容灌輸給病人或護(hù)士因工作量大而簡(jiǎn)化教育內(nèi)容[4]。而是出院后通過(guò)居家護(hù)理指導(dǎo)每周1次,每次30 min～60 min,持續(xù) 4周。指導(dǎo)結(jié)束后,每月隨訪1次,進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo),共隨訪6個(gè)月。隨訪末進(jìn)行家庭支持功能和藥物依從性再次評(píng)定。③詳細(xì)教育內(nèi)容。由于文化素質(zhì)教育的差異以及信息來(lái)源的不同,病人及家屬對(duì)藥物的不良反應(yīng)和預(yù)防方法的了解程度不同,這樣將對(duì)安全用藥帶來(lái)威脅。針對(duì)這種現(xiàn)象,進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí),我們也充分考慮這一特殊群體的接受能力,所以教育計(jì)劃針對(duì)用藥知識(shí)、特別是正確用藥方法、不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防[5]。對(duì)于那些不愿意接受內(nèi)容詳盡的科普材料的病人,盡量采用簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂、標(biāo)題引人注目的宣傳單,這樣病人不用花太多時(shí)間即可得到一些防病治病的知識(shí)。④爭(zhēng)取家屬及親友的支持配合。家屬及親友的配合是強(qiáng)有力的支持系統(tǒng),因此在健康教育中應(yīng)把家屬也納入重點(diǎn)宣教的對(duì)象,鼓勵(lì)家屬抱積極的態(tài)度,加強(qiáng)對(duì)病人行為的監(jiān)督,采用各種方法提醒其服藥,對(duì)情緒障礙者給予疏導(dǎo)。PCI術(shù)后需服用的藥物價(jià)格比較昂貴,對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較差的病人,制訂藥物方案時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)承受能力,盡量選擇同類藥物中較便宜的藥物,以適當(dāng)減少病人的經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí),也糾正他們認(rèn)為國(guó)產(chǎn)藥物與進(jìn)口藥物不同的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí);建議病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近復(fù)查,復(fù)查結(jié)果和病情可通過(guò)電話向我院醫(yī)生咨詢以得到指導(dǎo)。出院后應(yīng)加強(qiáng)隨訪,了解病人服藥狀況,指導(dǎo)病人正確服藥。部分病人因害怕藥物的不良反應(yīng)而停藥,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人了解藥物的療效和不良反應(yīng),幫助病人掌握一些基本知識(shí),有利于消除病人的顧慮,增強(qiáng)治療的信心。改變不良的生活方式如吸煙、飲酒、超重、生活壓力過(guò)大等。加強(qiáng)健康教育宣傳力度和教育干預(yù),將有助于提高PCI后冠心病病人的依從性,降低PCI術(shù)后再狹窄及心血管事件的發(fā)生率。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①依從性是指病人對(duì)醫(yī)療措施的遵從和對(duì)健康教育與行為(指避免危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施)的遵從[6],參考了郜玉珍等[7]制訂評(píng)分依從性問(wèn)卷,包括4個(gè)部分,即檢查、治療、服藥、休息和飲食等依從情況,每題采用4分制計(jì)分,1分“根本做不到”,2分“偶爾做到”,3分“基本做到”,4分“完全做到”,最高分為16分。堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服藥、不隨意改變治療計(jì)劃、定期復(fù)診、在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥及改變用藥的劑量及方法,則服藥依從性良好;反之,則為依從性差。②采用西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)評(píng)估病人的生活質(zhì)量。量表共5個(gè)因子19個(gè)項(xiàng)目,分別為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)程度,總分為100分,評(píng)分越高,表明病人的機(jī)體功能狀態(tài)與生活質(zhì)量越好[2]。評(píng)估后對(duì)兩組病人進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人出院后的服藥率均有不同程度的下降,堅(jiān)持服藥的病人胸悶、胸痛癥狀的發(fā)生率及再發(fā)心血管事件較未堅(jiān)持服藥的病人低,干預(yù)前病人對(duì)藥物療效知識(shí)了解亦較少,干預(yù)前后病人的一般狀況以及藥物依從性、生活質(zhì)量比較,見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組病人的依從性及生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)有利于病人及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí) PCI是當(dāng)今診治冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”及有效的重建血管,改善心肌缺血缺氧的途徑。而PCI治療雖然解決了冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題,改善了血管的供血功能,且臨床療效顯著,但導(dǎo)致血管狹窄的危險(xiǎn)因素仍然存在,加上遠(yuǎn)端的細(xì)小血管的粥樣病變,如果不繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熍c預(yù)防的話,疾病將會(huì)繼續(xù)發(fā)展,引起嚴(yán)重的急性心臟事件的發(fā)生[8]。調(diào)查研究顯示,冠心病易患因素知曉率非常低[9],很多人在生活上存在誤區(qū),如魚(yú)不咸無(wú)味,肉不肥不香等,導(dǎo)致不健康的生活方式居高不下;也有的病人認(rèn)為,既然已經(jīng)是手術(shù)治療了,藥物治療是無(wú)關(guān)緊要的,甚至有的病人還存在著藥物治療是醫(yī)院為了增加收入的錯(cuò)誤理念。對(duì)于這些不良的情況,應(yīng)當(dāng)讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到冠心病的易患因素,引導(dǎo)他們自覺(jué)地改變不良的習(xí)慣,根據(jù)病人的具體情況,由專職的護(hù)理人員有針對(duì)性地介紹疾病的病因、易患因素、疾病的發(fā)展及預(yù)后等,說(shuō)明PCI后堅(jiān)持服藥的重要性與必要性,讓他們意識(shí)到合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、良好的生活習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的重要性,從而提高病人治療的自信心,更好的配合治療。

3.2 強(qiáng)化出院宣教以及居家護(hù)理理念,提高病人及親屬的預(yù)防理念 PCI的成功及癥狀明顯減輕給病人及家屬帶來(lái)的喜悅,使病人及家屬容易放松對(duì)疾病的警惕,加之護(hù)士工作忙,容易忽視病人的出院宣教,病人的服藥依從性和堅(jiān)持良好生活習(xí)慣的依從性較差。所以一定要做好病人的出院指導(dǎo)工作,要求病人出院后仍要繼續(xù)進(jìn)行藥物治療,定期到醫(yī)院隨訪,并告之其重要性和必要性。指導(dǎo)病人正確服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑。鼓勵(lì)家屬重視病人的服藥遵醫(yī)行為,不要因?yàn)橐恍╁e(cuò)誤或不良的信息擅自改變藥物的劑量及用法,向家屬講解家庭社會(huì)的支持是病人疾病恢復(fù)的最有力的武器,鼓勵(lì)家屬盡量給予病人營(yíng)造一個(gè)溫馨的生活環(huán)境,同時(shí),在飲食及功能鍛煉等方面給予不同程度的指導(dǎo),使得病人保持良好的心態(tài),規(guī)律的生活,適當(dāng)?shù)男菹⒓板憻?避免勞累,戒煙限酒,科學(xué)合理飲食,盡量攝入低鹽低脂富含維生素和纖維素的食物。督促病人,使病人在出院后充分調(diào)動(dòng)內(nèi)在的積極因素,養(yǎng)成良好的生活和行為習(xí)慣,堅(jiān)持鍛煉和用藥,樹(shù)立康復(fù)意識(shí)。實(shí)踐證明,來(lái)之家庭以及社會(huì)的支持,對(duì)疾病的康復(fù)以及病人的生活質(zhì)量的影響是其他方式無(wú)法比擬的。

3.3 護(hù)理干預(yù)措施提高了病人的遵醫(yī)依從性,促進(jìn)了病人身心的康復(fù) PCI的治療效果無(wú)疑是顯著的,但是,冠心病的預(yù)防工作更是一項(xiàng)長(zhǎng)期而持續(xù)性的工作,在以醫(yī)生為管理者的冠心病危險(xiǎn)因素的控制模式中,醫(yī)生具有家長(zhǎng)式的作風(fēng),單方面的下達(dá)醫(yī)囑,而當(dāng)治療措施或建議與病人的意愿發(fā)生沖突時(shí)病人通常既不能接受也不能反對(duì)[10],因而導(dǎo)致遵醫(yī)依從性較差。而以護(hù)士為管理者的冠心病危險(xiǎn)因素管理模式中,護(hù)士能夠利用與病人的密切接觸的機(jī)會(huì),更能夠與病人及家屬建立良好的關(guān)系,得到病人及家屬的信任與配合,通過(guò)采取護(hù)理干預(yù)措施,針對(duì)病人的不同病因特點(diǎn),從不同的環(huán)節(jié)進(jìn)行治病防病,提高病人及家屬對(duì)PCI術(shù)后的預(yù)防以及康復(fù)的認(rèn)識(shí),通過(guò)現(xiàn)代的溝通工具如電話、郵件、因特網(wǎng)等在護(hù)患之間搭起長(zhǎng)期的溝通橋梁,促進(jìn)交流,解答病人及家屬各種疑難問(wèn)題,同時(shí)對(duì)病人的日常的生活行為進(jìn)行提醒及督促。多項(xiàng)研究顯示,在給予病人治療性建議后,如果不做任何定期的強(qiáng)化干預(yù),許多已經(jīng)改變的生活方式不久,又會(huì)重新回到病人的生活方式中[10]。也有研究表明,積極的強(qiáng)化干預(yù),比如出院后的每周1次到每月1次的強(qiáng)化,可以有效提高病人的遵醫(yī)依從性,提高病人的生活質(zhì)量水平。從表1也可以看出,干預(yù)組的遵醫(yī)依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明定期的強(qiáng)化干預(yù)對(duì)提高病人的遵醫(yī)依從性、促進(jìn)疾病康復(fù)、提高病人的生活質(zhì)量有重要作用。

總之,冠心病介入術(shù)后病人的治療依從性是疾病恢復(fù)以及癥狀復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而經(jīng)過(guò)給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù),提高了病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及預(yù)防的能力,獲得了家庭以及社會(huì)的有力支持,提高了病人的遵醫(yī)依從性,從而促進(jìn)了疾病的恢復(fù),提高了病人的生活質(zhì)量水平。

[1]張維君,姜騰勇.心導(dǎo)管學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:67-70.

[2]汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1999,13(增):41-43.

[3]Nick P.Negotiated care:A model for nursing work in the renel setting[J].Issues and Innovations in Nursing Practice,2003,42(4):353-363.

[4]胡容媛.臨床護(hù)士長(zhǎng)238名對(duì)健康教育存在問(wèn)題的視野投向[J].解放軍護(hù)理雜志,2001,18(6):11-12.

[5]耿智慧.淺談清光眼病人的健康教育[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床,2008,6(5):84-85.

[6]姜慧敏,姜小膺,陳小春,等.對(duì)高血壓病人服藥依從性的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(1):46-47.

[7]郜玉珍,程金蓮,楊玉明,等.對(duì)高血壓病病人服藥依從性的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(10):774-75.

[8]黎觀梅,袁巖,洪玉芬.綜合干預(yù)療法對(duì)擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)后康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(18):1763.

[9]陳娥,景乃蓮.冠心病病人健康教育需求的調(diào)查與分析[J].全科護(hù)理,2008,6(1A):16.

[10]史作霞.冠心病病人危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理,2009,7(5A):1136-1137.