靳英輝,孫 玫

近幾年我國糖尿病教育發(fā)展迅速,日漸普及,但還存在著許多問題,例如病人依從性較低;缺乏個(gè)性化教育;大多數(shù)教育形式只停留在知識灌輸階段,對行為改變沒有引起足夠的關(guān)注等[1,2]。現(xiàn)實(shí)生活中也可以看到,很多病人掌握了不少糖尿病知識,但在行為改變上做得并不到位,尤其在飲食、生活方式和心理方面[3]。如何使糖尿病病人改變以往不健康的生活方式,并能長期維持有利于疾病康復(fù)的行為,是護(hù)理糖尿病病人的關(guān)鍵。循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是近年來護(hù)理領(lǐng)域興起的新觀點(diǎn)和新思維,倡導(dǎo)對遇到的護(hù)理問題,尋找循證支持,應(yīng)用有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),對病人實(shí)施最佳護(hù)理?，F(xiàn)在糖尿病教育中針對部分糖尿病病人難以維持長期行為改變的問題,運(yùn)用循證的方法,尋找并應(yīng)用最新的研究證據(jù)對病人進(jìn)行護(hù)理,結(jié)果如下。

1 典型病例

王某,男,31歲,2型糖尿病病史6年,腹圍98 cm,身高 173 cm,體重108 kg,體重指數(shù)(BMI)為 37 kg/m2。曾用注射胰島素、口服二甲雙胍和文迪雅降糖,近半年內(nèi)未規(guī)律服藥。入院前空腹血糖9 mmol/L,餐后2 h血糖17.6 mmol/L。入院后測糖化血紅蛋白 7.4%,三酰甘油6.9 mmol/L。吸煙史12年,每天抽1包煙。入院診斷:2型糖尿病,糖尿病腎病,糖尿病周圍血管病變,高脂血癥。病人自述6年內(nèi)曾住院3次(均因糖尿病血糖控制不佳和糖尿病并發(fā)癥入院),參加過科室或社區(qū)舉行的糖尿病教育活動,對糖尿病知識有一定的了解。

2 護(hù)理問題

怎樣對糖尿病病人實(shí)施教育才能維持長期的行為改變和提高病人的自我護(hù)理能力?

3 檢索文獻(xiàn)

檢索資源:計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊。檢索策略:首先以“糖尿病教育(diabetes education)”“行為改變(behaviour change)”“自我護(hù)理能力(self-management or self-care)”檢索以上數(shù)據(jù)庫,得出眾多相關(guān)文獻(xiàn),涉及的理論模式有賦能教育理論(the theory of empowerment education)、跨理論模式(又名階段改變模式)(transtheoretical model/stages of change'model)、基于問題的教育模式(problem-based learning education model,PBL)、健康信念模式(health belief model,HBM)。通過廣泛地閱讀檢索到的文獻(xiàn)得知:糖尿病賦能教育模式在許多國家已廣泛應(yīng)用,在美國、英國、新西蘭等多個(gè)國家進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)證明對糖尿病病人實(shí)施賦能教育改善了糖尿病病人的血糖控制水平,提高了病人的自我護(hù)理能力[4]。2008年美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)中明確提出糖尿病自我管理教育已經(jīng)從最初的說教式教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)橘x能教育模式[5]。故再以“賦能教育或授權(quán)教育(empowerment)”合并“糖尿病”為檢索詞并采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式重新檢索以上數(shù)據(jù)庫。檢索范圍:關(guān)于賦能教育的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)或質(zhì)性研究。檢索結(jié)果:系統(tǒng)評價(jià)(或Meta分析)0篇、隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)11篇、質(zhì)性研究4篇。表1列舉出了部分文獻(xiàn)的研究結(jié)果。

表1 部分文獻(xiàn)主要研究結(jié)果

4 評價(jià)證據(jù)

根據(jù)Cochrane圖書館的Handbook推薦評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量,評價(jià)的主要方面有試驗(yàn)的樣本含量、隨機(jī)分配方法、偏倚控制、失訪和退出情況等[10]。并根據(jù)是否恰當(dāng)選擇質(zhì)性研究的方法、倫理考慮、樣本的抽取、資料的收集、分析和解讀等方面評價(jià)質(zhì)性研究的質(zhì)量[11]。以上檢索到的文獻(xiàn)均具有較高的方法學(xué)質(zhì)量,結(jié)果可信度高。

5 證據(jù)的提取

通過閱讀文獻(xiàn)得知,賦能教育是美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)著重推薦的糖尿病教育理論,其理論核心是明確病人自我管理的責(zé)任,開發(fā)病人內(nèi)在的動力進(jìn)行行為改變。對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),得出實(shí)施賦能教育模式與傳統(tǒng)教育模式的區(qū)別見表2。

表2 傳統(tǒng)教育模式與賦能教育模式的主要區(qū)別

賦能被定義為幫助病人發(fā)現(xiàn)或使用其內(nèi)在的能力去控制自己的疾病,理論核心是糖尿病病人具有自我管理的完全責(zé)任。其5個(gè)基本步驟為:確立問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果評估[4]。

6 證據(jù)應(yīng)用

健康教育對病人有益無害,對病人實(shí)施賦能教育也是安全可行的,文獻(xiàn)均沒有教育導(dǎo)致不良結(jié)果的報(bào)道。另外,征得了病人和家屬的同意。針對此例糖尿病病人進(jìn)行糖尿病賦能教育。

6.1 確立問題 根據(jù)病人的生化指標(biāo)和病人填寫的自我護(hù)理調(diào)查表,針對性地向病人提問,例如:當(dāng)你得知自己患糖尿病時(shí)你的感覺是什么樣的?你認(rèn)為糖尿病自我管理中最大的困難是什么?為什么不規(guī)律用藥?為什么控制不了體重的增長?知道長期大量吸煙會加重或加速糖尿病血管病變嗎?

6.2 表達(dá)感情 問題明確后,鼓勵病人表達(dá)感情。目的是幫助病人宣泄、確認(rèn)和討論糖尿病和危險(xiǎn)因素,促進(jìn)病人思考和承擔(dān)糖尿病自我管理的責(zé)任。病人在回答上述問題時(shí)已經(jīng)開始滔滔不絕地講起自己控制糖尿病的經(jīng)歷,講到自己工作的勞累、養(yǎng)家的辛苦、內(nèi)心的掙扎等。此時(shí)需充分體現(xiàn)賦能教育的靈魂——以病人為中心,教育者更多的是傾聽、鼓勵、支持,且對病人的言語不加任何判斷。然后再根據(jù)病人的特殊情況給予提問。如病人講到:“自己是做小生意的,工作沒規(guī)律,吃飯沒規(guī)律,所以降糖藥或胰島素也就跟著沒規(guī)律了,我也想到了時(shí)間得打針、吃飯,我也知道得少抽點(diǎn)煙,但是……”。此時(shí)教育者說:“你說的情況,很多人都有這樣的經(jīng)歷,但有更多的人克服了困難,改變了生活方式,緩解了或預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生,那你認(rèn)為該怎么辦?”“您打算怎樣改變這些問題?”“一小步一小步,慢慢改變,能做到嗎?” 。

6.3 設(shè)立目標(biāo),制訂計(jì)劃 此階段教育者不能強(qiáng)加給病人目標(biāo),而是要通過談話引導(dǎo)病人自己設(shè)立目標(biāo),目標(biāo)可以是血糖控制水平、飲食運(yùn)動習(xí)慣、自我監(jiān)測頻率、心理狀態(tài)改善等。目標(biāo)可以很具體,如病人自我檢討說:“唉,看來真得重視起來了,我得訂計(jì)劃了,我得……”這樣的目標(biāo)是病人應(yīng)用自己的內(nèi)在動機(jī)自己做出來的,這樣就使病人更進(jìn)一步地承擔(dān)起糖尿病自我管理的完全責(zé)任。在講到糖尿病控制目標(biāo)時(shí)需向病人強(qiáng)調(diào)糖尿病控制的目標(biāo)不是讓病人做教育者認(rèn)為對的事,而是根據(jù)自己的情況設(shè)定適合自己的目標(biāo),逐步提高自我護(hù)理能力。

6.4 效果評估 評估結(jié)果時(shí)同樣多采用提問題的方式,如“目標(biāo)完成了,你從中學(xué)到了什么”,病人回答問題的過程同樣是回顧經(jīng)歷和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的過程。

6.5 積極堅(jiān)持隨訪教育 糖尿病教育應(yīng)延伸到病人出院后,保證病人定期、規(guī)律隨訪教育,是住院保健效果的重要保證和延續(xù)。隨訪教育中同樣遵循賦能教育的原則和方法,旨在使病人成為被賦能的、知情的、積極的病人,使其主動維持長期行為改變。

在進(jìn)行賦能教育時(shí)靈活應(yīng)用以下技巧:強(qiáng)調(diào)糖尿病病人有責(zé)任對自己的疾病自我管理負(fù)責(zé);尊重病人的信仰、生活習(xí)慣;教育的同時(shí)充分結(jié)合每位病人的臨床特點(diǎn)、社會心理狀況、糖尿病自我管理狀態(tài);教育病人根據(jù)自己的實(shí)際情況制定目標(biāo),同時(shí)注意引導(dǎo)病人設(shè)立切實(shí)可行、能夠達(dá)到的目標(biāo),而不是依從于教育者的指導(dǎo);積極為病人創(chuàng)造社會支持和自我管理支持;強(qiáng)調(diào)病人有充分的能力做好自我管理。

7 效果評估

病人住院期間積極配合醫(yī)護(hù)工作,血糖保持穩(wěn)定,絕大多數(shù)空腹血糖在6 mmol/L左右,餐后2 h血糖在7.5 mmol/L左右,且飯后積極步行運(yùn)動,住院期間未抽煙,精神狀態(tài)良好。在和病人的交談中,病人?？偨Y(jié)說:“糖尿病還真得靠自己控制”“找到自己的規(guī)律,生活上多注意,控制糖尿病不是難事”。出院后對病人進(jìn)行電話隨訪,病人規(guī)律服藥,努力戒煙(已從原來的每天1包煙到現(xiàn)在的每天兩三根煙),生活方式上盡量去調(diào)整,體重已減輕4 kg。用病人自己的話說就是:“事情再多再忙,我也得到點(diǎn)兒吃飯、吃藥。”且病人每天自測血糖,記錄結(jié)果,對血糖和并發(fā)癥的控制信心十足。

循證護(hù)理意為以“實(shí)證”為基礎(chǔ)的護(hù)理,強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)論與臨床專門知識和病人的需求相結(jié)合,為護(hù)理決策提供有效真實(shí)的依據(jù)。將循證護(hù)理結(jié)果“賦能教育模式”應(yīng)用于臨床,拓展和充實(shí)了國內(nèi)糖尿病教育的模式和內(nèi)容,迎合了健康教育向強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、著重行為該變和健康促進(jìn)方向發(fā)展的趨勢,值得推廣。

[1]郭鳳玲.糖尿病健康教育的研究進(jìn)展[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(7):644-645.

[2]樓青青,徐玉斕,楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(5):420-421.

[3]張靖,都振先,單忠艷.將行為改變策略納入糖尿病教育中的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(2):130-131.

[4]Anderson RM,Funnell M M.T he art of empowerment:Stories and strategies for diabetes educators[M].2nd ed.Alexandria VA:A-merican Diabetes A ssociation,2005:35-38.

[5]Funnell MM,Brown T L,Childs BP,et al.National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2008,31(Suppl 1):S97-104.

[6]Anderson RM,Funnell M M,Butler PM,et al.Patient empowerment:Results of a randomized controlled trial[J].Diabetes Care,1995,18(7):943-949.

[7]Anderson RM,Funnell MM,James E,et al.Evaluating the efficacy of an empowerment-based self-management consultant intervention:Results of a two-year randomized controlled trial[J].Ther Patient Educ,2009,1(1):3-11.

[8]Cooper H,Booth K,Gill G.A trial of empowerment-based education in type 2 diabetes-global rather than glycaemic benefits[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,82:165-171.

[9]Adolfsson ET,Starrin B,Smide B,et al.Type 2 diabetic patients'experiences of two different educational approaches:A qualitative study[J].Int J Nurs Stud,2008,45:986-994.

[10]Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1[DB/O L].T he Cochrane Collabo ration,2009[2009-03-10].www.cochrane-handbook.org.

[11]劉明.護(hù)理質(zhì)性研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:265-275.