黃 華，鄧瑩瑩，陸普選，馬 威，朱文科，楊根東，葉如馨

在AIDS患者中，隨著免疫功能的降低，越來越多的患者出現機會性感染(opportunistic infection)和神經系統(tǒng)的異常。據統(tǒng)計，約30%～70%的AIDS患者在其一生中會出現神經系統(tǒng)癥狀[1]，而腦弓形蟲腦病(toxoplasma encephalopathy)是最重要的神經系統(tǒng)機會性感染，也是AIDS患者中最常見的顱內占位性病變之一，特別是在發(fā)展中國家[2]。但是，由于其顱內病灶影像表現與中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)或轉移性中樞神經系統(tǒng)新生物、其他的顱內感染(如結核)或膿腫非常相似，對弓形蟲腦病的確診依然是影像診斷的挑戰(zhàn)。

筆者收集了2006－2010年本院確診合并弓形蟲腦病的AIDS患者的資料，分析其頭顱影像及臨床特點，以期提高對此類患者的診療水平。

1 材料與方法

10例AIDS患者的診斷參照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】219號文推薦的HIV/AIDS診斷標準，弓形蟲腦病的診斷參考臨床表現、血清檢查結果、影像發(fā)現以及使用抗弓形蟲藥物后臨床及顱內影像的反應，所有患者均未做腦組織活檢。有2例患者在頭顱影像檢查前已經開始抗病毒治療，剩余8例患者在頭顱影像檢查前未使用抗病毒藥物。10例患者，男7例，年齡23～40歲；女3例，年齡24～45歲。感染HIV途徑分別為：異性不潔性行為傳播5例，同性性行為傳播1例，吸毒傳播1例，經血液傳播3例。10例患者中有9例均是確認HIV抗體陽性后直接入我院治療；另1例則是由于發(fā)熱在其他醫(yī)院治療，查明HIV抗體陽性后轉入我院。

入院后所有患者在行抗弓形蟲治療前均行頭顱CT平掃及增強，其中7例于住院期間行MRI平掃及增強。進行抗弓形蟲治療后根據患者的臨床表現，有6例患者再行頭部CT或者MRI檢查，間隔20～60天不等。所有患者頭顱CT檢查均使PHILIPS公司生產的雙排螺旋CT機，患者取仰臥位，平掃及增強以聽眥線為基線，掃描范圍由顱底至顱頂，連續(xù)掃描8～10個層面，增強掃描由肘前靜脈注入對比劑優(yōu)維顯(1.5 ml/kg)，平掃及增強掃描參數：電壓120 kV，電流180 mA，準直2×2.5 mm，層厚為10 mm，視野250 mm，掃描時間30 s。MR檢查采用PHILIPS Achieva 1.5 T MR掃描儀，掃描序列包括常規(guī)SE序列、FSE序列，掃描范圍由顱底至顱頂，掃描參數SE序列：層厚6.5 mm，層間距5 mm，TR 560 ms，TE 15 ms，FOV 173 mm×230 mm；FSE序列：層厚6.5 mm，層間距5 mm，TR 5600 ms，TE 128 ms，FOV 173 mm×230 mm，獲得平掃軸位T1WI和T2WI圖像。同時經肘前靜脈快速手推注入對比劑Gd-DTPA增強掃描，劑量為0.1mmol/kg，行軸位、冠狀位及矢狀位增強掃描。

所有的統(tǒng)計分析均在SPSS 11.0軟件上進行，采用卡方檢驗，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

10例患者主要的臨床表現為發(fā)熱、頭痛、局灶性神經功能缺失、認知功能障礙及意識形態(tài)改變。其中8例患者的血清IgG為陽性，具體見表1。

表1 AIDS患者合并弓形蟲腦病臨床表現及實驗室檢查

10例患者中，共發(fā)現30個病灶，每個患者的病灶數目2～7個不等，病灶的大小0.8～4.0 cm。病灶累及最多的位置為基底節(jié)(7/30)，大腦半球各個腦葉累及亦較多，未見病灶累及丘腦和腦干。病灶的形態(tài)以類圓形或結節(jié)狀為主(20/30，66.7%)，另有病灶的形態(tài)表現為不規(guī)則形，所有病灶周圍均見大小不等的水腫。CT平掃示病灶呈低密度，MR T1WI上表現為低或者等信號，T2WI上為高信號，無論是CT還是MRI，增強后病灶的強化形式主要表現為環(huán)形強化(圖1～4)，CT為7個，MRI為8個，其中MRI發(fā)現2個病灶出現靶形強化。所有患者未見腦室炎、腦室管膜炎、出血及腦積水。經抗弓形蟲治療后，所有患者的反應效果較好，復查頭顱MRI顯示病灶消退(圖5～8)。具體顱內影像表現見表2。

表2 AIDS患者合并弓形蟲腦病頭顱CT/MRI影像表現

研究中有6例患者CD4+T淋巴細胞計數在50 cell/μl以下，共發(fā)現18個病灶，其中有3個具有結節(jié)狀或環(huán)狀強化，發(fā)生率為16.7%；其余4例患者CD4+T淋巴細胞計數在50 cell/μl以上，共發(fā)現12個病灶，其中8個病灶出現結節(jié)狀或是環(huán)狀強化，發(fā)生率為66.7%。對二者進行比較，采用卡方檢驗，P=0.009，結果有統(tǒng)計學意義，即CD4+T淋巴細胞計數較高時，其病灶更容易出現結節(jié)狀或環(huán)形強化。

3 討論

弓形蟲病是最普通的人畜共患疾病之一，大部分的人群通過食用未煮熟的生肉染病，也有通過胎盤、血液或者貓的糞便傳播，在美國血清陽性的報告是15%，在歐洲國家是50%，大部分的感染是免疫正常人群的隱性感染，對感染者不構成危害[3]。而當機體免疫力下降時，如AIDS患者，來源于體內的弓形蟲感染復燃，尤其是當免疫抑制患者的CD4+T淋巴細胞計數低于100時，弓形蟲成為中樞神經系統(tǒng)最常見的機會性感染，而約30%是源于過去的體內弓形蟲感染的復活[4]。弓形蟲腦病作為AIDS機會性感染發(fā)病率為5%～40%。然而，AIDS合并弓形蟲腦病的診斷比較困難，就血清學檢查來說，幫助診斷的作用較小，只具有一定的參考意義，合并弓形蟲感染的AIDS患者血清滴度的檢測大約有10%可以沒有抗體反應[5]。我們的病例中，8例患者的血清IgG為陽性，陽性率為80%，而其血清IgM抗體是陰性的，和以往的報道相似[6]。

臨床上常常應用診斷性治療來確診弓形蟲腦病，取得了良好的效果，然而診斷性治療有其不足之處，部分原因在于有相當大一部分弓形蟲腦病在治療6周后才會有反應，而在此時非弓形蟲腦病如淋巴瘤則會快速增長；另外，部分患者會對抗弓形蟲藥物過敏或者產生肝臟毒性反應。而具有確診意義的腦組織活檢由于其并發(fā)癥的危險性，受患者對患病后生活質量的期望而不愿活檢以及取樣誤差等因素而未能得到廣泛應用，因此，不斷探索對弓形蟲腦病作出診斷的無創(chuàng)性檢查方法相當重要。對合并弓形蟲腦病的AIDS患者來說，及早確診顱內的機會性感染是很迫切的，部分原因在于確診后抗弓形蟲藥物的使用可以獲得較好的效果。

AIDS患者合并弓形蟲腦病的典型顱內影像表現是腦實質內多個局灶性病變，周圍伴有水腫，注入對比劑后呈環(huán)形強化，病灶通常位于皮髓質交接處、基底節(jié)及丘腦，其他的位置如腦干、胼胝體等較少見[7]。

CT平掃顯示病灶的密度往往低于腦實質[8]，如果合并出血則會表現高密度，關于合并出血的報道，有研究顯示合并出血的情況較少，即使有出血也是在抗弓形蟲治療的過程中出現[9]；然而也有研究顯示合并出血較多的，作者推測，和抗病毒治療后引起免疫重建綜合征導致血管炎或者血管壞死有關[10]。增強CT的典型表現是實性或者多發(fā)結節(jié)狀、環(huán)形強化，周圍腦實質水腫更易區(qū)別。增強CT檢查后的病灶內見到的環(huán)形強化影，往往是偏心性，Navia[6]等認為增強后環(huán)形強化與病灶周圍環(huán)繞的炎癥改變及血管增生有關。而Chang[11]等提出血管壁巨噬細胞的浸潤破壞了血腦屏障是產生強化的原因。本組患者中有7個病灶(23.3%)表現為環(huán)形強化影，比大部分文獻報道偏低，分析原因，可能是大部分患者(6/10)的CD4+T淋巴細胞計數較低，致強化不明顯。而未見強化的病灶有6個(20.0%)，與Ciricillo報道沒有強化的病灶比例(6%～20%)相仿[12]；就病灶的多發(fā)性來說，本組患者病灶數目2～7個不等，與多數學者認為病灶是多發(fā)的一致。但是Ramsey報道顯示單個實性病灶也可見于大約1/3的患者[13]。就病灶強化的程度而言，往往與患者CD4+T淋巴細胞計數相關，當CD4+T淋巴細胞計數低于50 cell/μl時，細胞數越低，結節(jié)狀或環(huán)狀強化越不明顯，隨著細胞的增多，環(huán)形強化特點逐漸明顯，顯示此時患者能夠對傷害作出免疫或炎癥反應[14,15]，本組患者也呈現這一特點，CD4+T淋巴細胞計數大于50 cell/μl的4例患者環(huán)形或結節(jié)狀強化病灶出現較多。

與頭顱CT相比，MRI檢查更加敏感，有些病例可以檢出更小的病灶，并且在腦白質和后顱窩病變檢測具有更高的敏感性。MRI平掃，弓形蟲腦病的病灶主要表現為T1WI低信號，T2WI高信號，周圍伴有水腫。具有診斷意義的是T1WI增強后的“靶征”，病灶的“靶征”通常至少有3個不同的層面組成，最內層是有強化的中心，中間是低信號的一層，最外層是高信號強化層。最內層的強化中心有時位于病灶正中心，但通常是偏心性，稱為“偏心性靶征”，有報道稱“偏心性靶征”是診斷弓形蟲腦病的特異性MRI征象，特異性為95%，敏感性為25%[16]。偶爾T1WI上的“靶征”只有兩個層面組成，內層表現為等或低信號，外層為環(huán)形強化帶。新近Masamed[17]等提出T2WI及FLAIR上同樣具有的類似的“靶征”，也常見于弓形蟲腦病，其信號強度表現恰恰與增強T1WI“靶征”信號相反，病灶的最內層是低信號，中間是高信號，外層是低信號。也有學者利用磁共振波譜成像(MRS)、擴散加權成像(DWI)以及灌注成像(PWI)來研究弓形蟲腦病的影像特點，MRS顯示弓形蟲腦病的病灶具有脂峰，而PWI則發(fā)現病灶均為低血供，對應于膿腫內的血管缺失，DWI則顯示在弓形蟲腦病病灶的中心表觀擴散系數(ADC)值升高，并且提出弓形蟲腦病的ADC比值(病灶與自身對側正常腦組織ADC值之比)均大于1，大部分病例聯合應用MRS/DWI/PWI可以幫助弓形蟲腦病的診斷[18,19]。

值得注意的是在AIDS患者中，弓形蟲腦病的神經影像的表現有可能不典型，容易誤導放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生。譬如，腦積水經常見于先天性弓形蟲腦病，在成人患者中非常少見。但是有個別報道顯示在成人AIDS患者中也可以出現腦積水[20]，也有報道非常少見的腦室炎為AIDS弓形蟲腦病的首發(fā)癥狀[21]。從病灶的形態(tài)變化來說，有報道2例AIDS弓形蟲腦病出現罕見的胼胝體蝴蝶樣病灶[22,23]，分別由CT和MRI發(fā)現，而胼胝體的蝴蝶樣病灶往往用以排除弓形蟲腦病。本組的病例中未有患者顯示腦積水及病灶位于胼胝體的情況。相對于不典型的病灶難以診斷，而一些“典型”的病灶也不易明確，Smith[24]報道了1例AIDS患者腎癌腦轉移為環(huán)形強化類似于弓形蟲腦病的影像表現，誤診為弓形蟲腦病，抗弓形蟲藥治療后效果不佳；也有學者報道[25]弓形蟲腦病的多個環(huán)形強化病灶類似轉移瘤而被診斷為多發(fā)轉移瘤。

在抗病毒治療前，中樞神經系統(tǒng)疾病最常見的是弓形蟲腦病及原發(fā)性淋巴瘤，因此與原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的鑒別一直是研究的熱點，同時也是一個難點。原來認為多發(fā)的病灶傾向于弓形蟲腦病，單個病灶傾向于淋巴瘤，且淋巴瘤的病灶多位于皮質及胼胝體，典型的結節(jié)均勻強化大多發(fā)生在原發(fā)淋巴瘤。但是后來越來越多的研究認為病灶的數目、位置，強化后的表現，病灶的信號，在區(qū)別二者方面都不可靠，即基于常規(guī)MRI是不能夠區(qū)分弓形蟲腦病和原發(fā)性淋巴瘤的。隨著MRI技術的進步，MRS顯示淋巴瘤是膽堿峰，脂峰和乳酸峰提示可能為弓形蟲腦病，也有研究稱淋巴瘤和弓形蟲腦病之間存在很大的重疊，因為在AIDS患者合并弓形蟲腦病中，MRS的脂峰通常表示病灶是壞死的，而淋巴瘤也經常出現壞死，也可以出現類似的MRS脂峰，因此，利用MRS鑒別二者目前似乎是不可能的[3,18]。就二者的血供來說，一些報道顯示弓形蟲腦病是乏血供的，而淋巴瘤的灌注是富血供的，目前的報道缺乏大樣本的結果，有待更深入的研究。

由于弓形蟲腦病和其他的AIDS腦部病變特別是淋巴瘤的影像表現存在很大的重疊之處，傳統(tǒng)的MRI仍然不能對弓形蟲腦病作出準確的診斷，但是早期診斷并且排除腫瘤新生物特別是淋巴瘤鑒別，對于患者的正確治療非常重要。因此，無論神經科醫(yī)生還是放射科醫(yī)生，時刻把弓形蟲腦病作為鑒別診斷，尤其是當遇到CT、MRI顯示顱內環(huán)形強化病灶時，結合患者的臨床癥狀和CD4+T淋巴細胞計數以及血清IgG的檢測，可以得出較為準確的診斷。

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