李建靈，高劍波，張 焱

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是僅次于肺的易受機遇性感染侵犯的器官，AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在臨床上很常見。筆者結合國內(nèi)外文獻回顧性分析了本院23例AIDS合并腦內(nèi)感染的影像學表現(xiàn)，旨在加深對這一疾病的認識。

1 資料和方法

收集2006－2009年我院確診為AIDS合并腦內(nèi)感染23例患者的MRI表現(xiàn)，男9例，女14例，年齡6～55歲，平均年齡34.7歲。23例腦機遇性感染中，弓形蟲感染12例，隱球菌感染5例，腦結核6例。多次獻血9例，吸毒4例，5例輸血，其中1例因剖宮產(chǎn)輸血，4例性傳播，1例6歲男孩為母嬰傳播。所有病例均有不同程度的中樞神經(jīng)癥狀或體征，包括頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、肢體活動障礙、智力減退、意識障礙等。12例弓形蟲感染中，9例在腦脊液中發(fā)現(xiàn)特異性IgM抗體，3例根據(jù)臨床癥狀、腦脊液常規(guī)檢查、MRI表現(xiàn)初步診斷，經(jīng)乙胺嘧啶和碘胺嘧啶治療有效得以確診。5例隱球菌感染者均在墨汁染色的腦脊液離心沉淀物中發(fā)現(xiàn)隱球菌。

2 結果

12例弓形蟲腦部感染，10例表現(xiàn)為腦內(nèi)雙側(cè)多發(fā)病灶，直徑在3～45 mm。好發(fā)于基底節(jié)區(qū)及大腦半球灰白質(zhì)交界，7例累及基底節(jié)區(qū)(圖1～4)。T1WI呈類圓形低信號，T2WI較T1WI顯示出更多病灶，病灶呈略高信號，實質(zhì)部分低于周圍水腫信號，和水腫分界不清，較小病灶信號均勻，呈明顯結節(jié)狀強化，病灶較大時中心見壞死，占位效應明顯，呈環(huán)形強化。1例出現(xiàn)典型的“靶征”，即環(huán)形強化的病灶，內(nèi)見偏心性小結節(jié)。另有1例呈腦回樣強化。

5例隱球菌感染中4例累及腦膜，1例MRI平掃未發(fā)現(xiàn)異常，增強掃描見基底池軟腦膜線狀強化，2例腦膜受累較廣，腦底池、大腦凸面、橋腦腹側(cè)腦膜均受累。1例腦膜腦實質(zhì)同時受累，表現(xiàn)為以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)為主，額、顳、頂葉多發(fā)斑片狀或片狀長T1長T2信號，增強后病變未見明顯強化，1例單獨侵犯腦實質(zhì)(圖5～8)，表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，大腦腳、顳葉多病灶，增強呈斑點狀、結節(jié)狀及環(huán)形強化，較平掃顯示更多病灶。1例出現(xiàn)腦積水。

6例腦結核感染中，單純累及腦膜3例，T1WI腦溝腦池信號增高，高于腦脊液信號，T2WI呈稍高信號，F(xiàn)LAIR序列病灶顯示更清晰，呈高信號，增強受累腦膜增厚，呈線狀強化，腦溝腦裂鑄型。單純累及腦實質(zhì)1例，腦實質(zhì)及腦膜同時受累2例。腦實質(zhì)內(nèi)的結核灶，直徑在3～15 mm之間，散在或聚集，不同的時期表現(xiàn)不一。未成熟結核結節(jié)，T1WI呈低信號，T2WI為高信號，增強后呈結節(jié)狀強化，成熟結核結節(jié)，TWI呈低、等或混雜信號，T2WI上典型的表現(xiàn)為“靶征”。

3 討論

AIDS的特征性的病理生理變化是重度的免疫功能缺陷，機遇性感染率明顯增加，AIDS合并腦機遇性感染的病原體較多，本文主要討論引起感染的幾種常見的病原體：弓形體、真菌中的隱球菌、分支桿菌中的結核。

3.1 腦弓形蟲感染

弓形體腦病是AIDS患者最常見的感染性疾病和主要致死原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)10%～34%的AIDS患者感染弓形蟲[1]，弓形體腦病的病理基礎是腦細胞變性腫脹、破裂，血管栓塞、壞死灶形成和周圍組織的炎性細胞浸潤、膿腫和肉芽腫形成[2]。臨床表現(xiàn)為低熱、意識狀態(tài)改變、抽搐等，但不典型。影像學特點為病灶多為雙側(cè)、多發(fā)，基底節(jié)區(qū)易受累(圖1～4)，有文獻報道[3]，基底節(jié)區(qū)易受累的AIDS患者在70%～75%之間，大腦額頂葉皮髓質(zhì)交接區(qū)受累也較常見，偶可侵犯腦干和小腦，MRI呈長T1、稍長或長T2信號，病變周圍水腫及占位效應明顯，鈣化少見，盡管有出血可能，但弓形體病一般不出血，強化明顯，呈結節(jié)狀、螺旋狀、環(huán)狀強化，不對稱的“靶征”(即強化環(huán)壁上有一小的偏心性強化點)是弓形體病的特征，但僅不到30%的病例有此表現(xiàn)。MRI發(fā)現(xiàn)病灶較CT敏感。

3.2 隱球菌感染

隱球菌是一種親神經(jīng)真菌，AIDS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)極為易感，該菌經(jīng)肺進入全身最后到達腦部，可累及腦膜和腦實質(zhì)，呈局灶性或彌漫性病變。隱球菌性腦膜炎是艾滋病患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染，也是AIDS患者第三位常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以大腦凸面、小腦背面、橋腦腹側(cè)、腦底池或胼胝體溝等部位腦膜改變?yōu)橹?，可因中腦導水管和四腦室中、側(cè)孔阻塞導致腦積水。輕度腦膜炎時，MRI平掃陽性征象不明顯，增強MRI有腦膜強化，炎癥反應較重，滲出明顯時，MRI平掃即可發(fā)現(xiàn)腦溝、腦池的信號改變，黑水序列尤為敏感。隱球菌可累及腦實質(zhì)，形成炎性肉芽腫，T1WI呈略低信號，T2WI為高信號，病灶較大時強化不均，周邊強化明顯，一般為多發(fā)病灶。隱球菌在血管周圍間隙(virchow-Robin space，VRS)內(nèi)繁殖并蓄積，導致VRS擴張，在大腦半球深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及中腦被蓋、腦干、小腦等形成灶皂泡樣膠狀假囊，周圍無明顯水腫，有研究認為VRS擴張、膠狀假囊是其特征性表現(xiàn)[4]。和非AIDS隱球菌感染相比，AIDS隱球菌感染累及腦實質(zhì)的比例相對較少。

3.3 結核

AIDS并發(fā)顱內(nèi)細菌感染，以結核較多見，結核病是血清HIV-1陽性患者最常見的機遇性感染。腦內(nèi)結核多由肺或其他系統(tǒng)播散而來，少數(shù)無顱外原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)[5]。影像表現(xiàn)包括腦膜炎、腦炎、腦梗死、結核球、結核膿腫等。由于免疫力低，結核性腦膜炎及結核性膿腫的發(fā)生率較高，分別為10%、20%，而非AIDS兩者的發(fā)生率僅為2%及4%～8%。結核易累及腦底部、環(huán)池、外側(cè)裂及蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為腦基底池閉塞與明顯強化，滲出充塞物呈長T1長T2信號，可并發(fā)梗阻性或交通性腦積水。腦內(nèi)結核瘤一般多發(fā)，位于基底節(jié)與皮層，不同時期的結核瘤，MRI有其特點，未成熟的結核結節(jié)，呈長T1長T2信號，周圍水腫較重，增強后均勻強化。成熟結核球的特征性表現(xiàn)是“靶征”，中心干酪壞死、中間炎性肉芽腫、外層的膠原纖維是“靶征”的病理基礎。成熟結核結節(jié)周圍腦實質(zhì)的炎性反應減輕或消失，水腫較輕。文獻報道DWI及MRS在鑒別結核膿腫和腫瘤壞死時很有意義。粟粒性腦結核絕大多數(shù)位于灰白質(zhì)交界區(qū)，這可能和腦的血管分布有關。局灶性腦缺血基底節(jié)最多見，其次為丘腦、中腦及腦室周圍深部白質(zhì),呈長T1長T2信號，結核性血管炎易于引起出血性腦梗死。

總之，AIDS合并腦內(nèi)機遇性感染最終確診需由病原學或血清學證實。但作為中樞系統(tǒng)疾病一種重要的影像學檢查手段，MRI能夠為臨床提供有價值的診斷依據(jù)，可以較為客觀地評價疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，有助于臨床醫(yī)生對疾病早期診斷、合理治療。

[1]LeBlang SD, Whiteman ML, Post MJ, et al. CNS nocardia in AIDS patients: CT and MRI with pathologic correlation.J Comput Assist Tomogr, 1995,19(1): 15-22.

[2]Siobhan M, Murphy. HIV infection and AIDS.天津:天津科技翻譯出版公司,2002:103.Siobhan M, Murphy. HIV infection and AIDS.Tianjin:Tianjin Science & Technology Translation. & Publishing Corp, 2002:103

[3]Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med, 1992, 327(23): 1643-1648

[4]Ruzi A, Post MJ, Bundschu CC. Dentate nuclei involvement in AIDS patients with CNS cryptococcosis:imaging findings with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21(2): 175-182.

[5]Kim IY, Jung S, Jung TY, et al. Intracranial Tuberculma with adjacent inflammatory aneurysms. J Clin Neurosci,2008, 63(5): 562-574.