王瑞敏 黃瓊 袁義強 于力

急性心肌梗死是臨床上常見的心血管急癥。國外研究證實在ACS中GPIIb/IIIa受體拮抗劑，可以減少AMI和PCI后事件發(fā)生率，改善預(yù)后［1］。本研究旨在研究國產(chǎn)GPIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班在國人ACS急診介入治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月入住本院急性心肌梗死患者共163例，其中男121例，女42例，年齡(58±16)歲，隨機分為對照組82例和替羅非班組81例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤80歲;②反復(fù)胸痛及其典型的ST-T改變(≥2個以上導(dǎo)聯(lián));③cTnI陽性(≥0.04 μg/L);④發(fā)病12 h內(nèi)接受直接PCI的急性心肌梗死患者;⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①難以控制的高血壓(≥180/110mmHg);②近期(＜6個月)重大手術(shù)/外傷史，出血疾病史，腦血管病史;③3個月內(nèi)有消化道潰瘍病史;④1個月內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù);⑤有嚴(yán)重肝病、腎病、感染患者;⑥機械并發(fā)癥;⑦既往凝血疾病和血小板減少癥史及貧血;⑧應(yīng)用華法林治療史;⑨受試藥品過敏。163例AMI患者隨機分為受試組(替羅非班+常規(guī)治療組)81例和對照組(常規(guī)治療組)82例。

1.2 方法 入選患者均首先頓服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。替羅非班組用法:PCI術(shù)后1 h靜脈注射10 μg/kg，1 ～3 min 內(nèi)推完，然后以 0.15 μg/(kg·min)微量泵持續(xù)泵入維持48 h。術(shù)中給予肝素50 μ/kg;對照組:給予肝素100U/kg;術(shù)后均給予拜阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg和根據(jù)臨床情況常規(guī)使用他汀類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 住院期間主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率和安全性(出血并發(fā)癥)，采用心肌梗死溶栓治療試驗(TIMI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間對比應(yīng)用t檢驗;計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料，見表1。

兩組患者基礎(chǔ)臨床情況各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者急診PCI手術(shù)成功率均100%，梗死相關(guān)血管和病變血管數(shù)目相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者植入的支架均為藥物洗脫支架。

表1 兩組患者基線臨床資料的比較

2.2 住院期間及6個月后主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率 見表2。替羅非班組住院期間的MACE發(fā)生率為3.7%，明顯低于對照組的17.1%，兩者比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)上的差異(P＜0.05)。替羅非班組6個月的MACE發(fā)生率為9.9%，明顯低于對照組的22.0%，兩者比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)上的差異(P＜0.05)。

表2 兩組患者住院期間及6個月主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率的比較

2.3 出血并發(fā)癥 替羅非班組和對照組重度出血和輕度出血分別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雖然替羅非班組的輕度出血情況較對照組有提高(14.5%VS 12.0%)。

3 討論

Wamholtz等［2］報道替羅非班能逆轉(zhuǎn)PCI導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂，改善內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流;還能減少PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠端栓塞的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。Boersma等［3］分析了6個大型的臨床試驗中31402例患者，結(jié)果表明，在隨機分組后30 d內(nèi)GPII b/IIIa受體抑制劑組發(fā)生心肌梗死或死亡的人數(shù)較安慰劑組或其他對照組明顯降低，且高危期患者所獲絕對治療效益最大。本研究結(jié)果顯示，對照組相比，替羅非班組住院期間及6個月后MACE的發(fā)生率明顯降低，顯著提高了急診PCI治療AMI的效果。

替羅非班主要的副作用是出血和血小板減少并發(fā)癥。本文中兩組患者重度出血和輕度出血均未有統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異，其中重度出血替羅非班組為1.3%，但是未發(fā)現(xiàn)有血小板減少的病例，本研究中替羅非班組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是替羅非班和肝素、阿司匹林以及氯吡格雷聯(lián)用確實有增加出血的傾向，多集中在輕度出血如穿刺點滲血，淤血以及血腫等情況，故應(yīng)該密切觀察，增加壓迫時間，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

本文樣本含量相對較小，缺乏遠期隨訪觀察結(jié)果，研究結(jié)果有待于大規(guī)模臨床研究證實。

［1］Plate Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management(PRISM)Study Investigators.A comprision of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina.N Eng J Med，1998，338:1498-1505.

［2］Wamholtz A，Ostad MA，Heitzer T，et al.Effect of timfiban on percutaneous coronary intervention induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease.Am J Cardiol，2005，95(1):20-23.

［3］Boersma E，Harrington RA，Molitemo DJ，et al.Platelet glycopmtein II b/III a inhibitors in acute coronary syndromes:a meta analysis of all major randomised clinical trials.Lancet，2002，359(9302):189-198.