蘇偉

我院自2009年起開(kāi)展局部麻醉下腹股溝疝修補(bǔ)，與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉相比手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月2009年10月我院普外科行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)200例(其中18例為雙側(cè)疝共218側(cè))，男160例，女40例，年齡55～87歲，中位年齡71歲，根據(jù)麻醉方式分成局部麻醉組110例(120側(cè)，簡(jiǎn)稱(chēng)局麻組)與連續(xù)硬膜外麻醉組90例(98側(cè)，簡(jiǎn)稱(chēng)連硬麻組)，兩組手術(shù)醫(yī)師相同，患者術(shù)前一般情況相似。(P＞0.05表1)，兩組患者疝的分型參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)，局麻組Ⅰ型20側(cè)，Ⅱ型70側(cè)，Ⅲ型20側(cè)，Ⅳ型10側(cè)，連硬麻組Ⅰ型20，Ⅱ型60側(cè)，Ⅲ型10側(cè)，Ⅳ型8側(cè)。

表1 局麻組與連硬麻組腹股溝疝患者術(shù)前一般情況

1.2 麻醉方法

1.2.1 局部麻醉 1%利多卡因溶液，約40 ml。首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮丘，隨即浸潤(rùn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來(lái)阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，注入利多卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周?chē)M織以阻滯局部神經(jīng)。然后在兩注射點(diǎn)之間行菱形的浸潤(rùn)麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層)，必要時(shí)，再加沿切口作各層浸潤(rùn)。術(shù)中如效果不佳可聯(lián)合使用哌替啶、異丙嗪等止痛鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉方法與普通硬膜外麻醉方法相同。

1.3 手術(shù)方法 使用Gore公司生產(chǎn)的膨化聚四氟乙烯材料的Mycro Mesh補(bǔ)片20側(cè)，使用Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料的PerFix Plug疝環(huán)充填式補(bǔ)片與Modified Kugel腹股溝疝補(bǔ)片分別為60側(cè)與100側(cè)。另有38側(cè)使用了強(qiáng)生公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料Prolene Hernia System三合一裝置。各組修補(bǔ)方法均嚴(yán)格依照各術(shù)式的要點(diǎn)進(jìn)行［1］。局麻組采用Lichtenstein術(shù) 15側(cè)，Modified Kugel術(shù) 70側(cè)，Rutkow術(shù) 30側(cè)，Gilbert5側(cè)，連硬麻組亦采用上述術(shù)式 分別為9、45、35、9側(cè)。

1.4 隨訪(fǎng)方式 門(mén)診隨訪(fǎng)內(nèi)容包括術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、傷口疼痛或感染、異物感、皮下氣腫、陰囊積液、尿潴留、睪丸萎縮、傷口血腫和復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，比較兩組相應(yīng)指標(biāo)差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)時(shí)間6～15個(gè)月，195例患者獲得隨訪(fǎng)?？傠S訪(fǎng)率97.5%，其中局麻組失訪(fǎng)2例，連硬麻組失訪(fǎng)3例，兩組隨訪(fǎng)率分別為98.18%與96.66%。表2局麻組患者總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間以及住院費(fèi)用均低于連硬麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表3局麻組接受Lichtenstein術(shù)、Modified Kugel術(shù)、Rutkow術(shù)與 Gilbert術(shù)的患者在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛與不適感方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)后局麻組發(fā)生尿潴留1例0.90%，連硬麻組發(fā)生10例11.11%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。局麻組患者術(shù)后疼痛時(shí)間與異物感持續(xù)時(shí)間與連硬麻組相比無(wú)顯著性差異，兩組各有1例慢性疼痛，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。獲隨訪(fǎng)195例未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)傷口感染陰囊積液、睪丸萎縮、傷口血清腫。

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)臨床常采用硬膜外麻醉。但硬膜外麻醉受很多條件的限制，并存在較多的并發(fā)癥，禁忌證亦較多，術(shù)后麻醉恢復(fù)期較長(zhǎng)，一般應(yīng)去枕平臥6～8 h，術(shù)前術(shù)后需禁食禁水。

3.1 局部麻醉的優(yōu)點(diǎn) 局部麻醉的體位就是手術(shù)體位，患者易配合，操作方便。絕大多數(shù)局部麻醉手術(shù)的患者表示如需要再次手術(shù)，仍會(huì)選擇局部麻醉［2］。本研究顯示，局麻組95.25%的患者當(dāng)天可以下床活動(dòng)，恢復(fù)較快，而所有連硬麻組的患者必須去枕平臥6 h以上;局麻組平均住院時(shí)間與平均住院費(fèi)用均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于連硬麻組，其中95.2%的局麻組患者接受“日間手術(shù)”。通過(guò)減少住院天數(shù)從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了醫(yī)療設(shè)施的使用率，進(jìn)而提高了疝修補(bǔ)手術(shù)的社會(huì)學(xué)效益和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。局部麻醉可適用于各種修補(bǔ)術(shù)式。本研究隨訪(fǎng)98例患者均表示對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意，且無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。不同修補(bǔ)方式產(chǎn)生的傷口疼痛或異物感間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組腹股溝疝患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間及住院費(fèi)用比較

表3 局麻4種術(shù)式腹股溝疝患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后疼痛不適比較

3.2 局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉后并發(fā)癥的比較 局部麻醉完全避免了連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷、頭痛、假性腦膜炎和硬膜外血腫等并發(fā)癥。本研究中連硬麻組發(fā)生10例尿潴留。雖低于文獻(xiàn)報(bào)道的21.8%的發(fā)生率［3］。但明顯高于局麻組僅為0.90%。國(guó)外還曾比較過(guò)不同麻醉術(shù)后肺通氣的變化，發(fā)現(xiàn)局部麻醉不易引起患者術(shù)后乏力等不適感［4］。由此可見(jiàn)局部麻醉能將對(duì)患者的心理、生理影響降至最低，特別適合長(zhǎng)期行腹膜透析的腎功能不全或肝硬化等的特殊患者。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛是較常見(jiàn)也是對(duì)患者影響最大的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道慢性疼痛的發(fā)生率在0.7% ～36.7%，其中極其嚴(yán)重需要二次手術(shù)者可占3%［5］。本研究隨訪(fǎng)結(jié)果顯示局麻組和連硬麻組術(shù)后均有不同程度的疼痛，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組慢性疼痛患者均有1例。沒(méi)有患者表示因疼痛或不適感影響日常生活，需要再次手術(shù)治療。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明與連續(xù)硬膜外麻醉相比，局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并不會(huì)增加患者術(shù)后疼痛或不適。

綜上所述，麻醉監(jiān)護(hù)下實(shí)施局部麻醉腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可以縮短總體手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者下床時(shí)間并減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用。局部麻醉可以滿(mǎn)足各種無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)式的要求;局部麻醉下的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)范圍廣，相比連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)，局部麻醉手術(shù)不會(huì)增加患者術(shù)后慢性疼痛或異物感等不適，也不增加復(fù)發(fā)率。因此，局部麻醉腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)值得推廣。

［1］Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，andsutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

［2］陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

［3］黃建，劉永強(qiáng)，謝偉.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3):312-315.

［4］Gonullu NN，Cubukcu A，Alponat A.Comparison of local and general anesthesia in tension-free Lichtenstein hernioplasty:aprospective randomized trial Herna，2002，6(1):29-32.

［5］Kingsnorth AN，Bowley DM，Porter C.A prospective study of 1000 hernias:results of the Plymouth Hernia Service Ann R Coll SurgEngl，2003，85(1):18-22.