林毓群 孟勇 祝森志 林汶彬 黃文正

冠心病是當(dāng)今世界上發(fā)病率和死亡率最高的心血管疾病，是發(fā)生心源性碎死和心肌梗死的高危人群，是引起心肌缺血的最常見原因。心肌缺血時(shí)心臟的血液灌注減少，心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，經(jīng)過機(jī)體自身調(diào)節(jié)，仍不能滿足心臟工作需要。心肌缺血的客觀指標(biāo)，在心電圖顯示典型缺血性ST-T改變。T波峰末間期(Tp-Te間期)是近年來提出的一個(gè)預(yù)警心臟性碎(注:請改為反犬旁)死的新指標(biāo)，在心電圖為T波頂點(diǎn)至終末時(shí)間，其對應(yīng)于心室的相對不應(yīng)期，可作為反映心室跨壁復(fù)極離散度(TDR)大小的量化指標(biāo)［1］。有報(bào)道心肌缺血可使TDR增大［2］。本文通過心肌缺血冠心病患者Tp-Te間期的測定，旨在探討心肌缺血Tp-Te間期與心室肌跨壁復(fù)極離散度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2010年1月之間臨床診斷為冠心病，心電圖檢測ST-T呈缺血性改變的患者105例，其中男58例，女47例，年齡為43～75歲。選擇同年齡健康體檢心電圖正常者90例作為對照組，其中男48例，女42例，年齡41～70歲，正常組入選標(biāo)準(zhǔn)采用國際上推薦的篩選正常健康人方案［3］:①無心血管病史或其他影響心血管系統(tǒng)的疾病史;②血壓＜140/90mmHg;③無心臟雜音;④血脂正常;⑤血糖正常;⑥ X線胸片未發(fā)現(xiàn)心肺異常。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組的年齡、性別構(gòu)成無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 入選者均采用日本光電9130P同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)測定體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由專人先確定T波的頂點(diǎn)及終點(diǎn)(T波降支最陡峭處做切線與等電位線的交點(diǎn))，測定各導(dǎo)聯(lián)的T波頂點(diǎn)至終末時(shí)間，即Tp-Te間期，計(jì)算12導(dǎo)聯(lián)平均值，然后計(jì)算不同導(dǎo)聯(lián)之間的Tp-Te間期的差值即為Tp-Te間期的離散度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件系統(tǒng)分析。計(jì)量資料以()表示，組間參數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 兩組12導(dǎo)聯(lián)平均Tp-Te間期、Tp-Te間期的離散度及心率校正值比較見表1。顯示:心肌缺血組與對照組比較Tp-Te間期均顯著延長，離散度明顯增大，差異有顯著性或非常顯著性意義。

表1 兩組Tp-Te間期、Tp-Te離散度及心率校正值比較()

表1 兩組Tp-Te間期、Tp-Te離散度及心率校正值比較()

2 討論

心室肌跨壁動作電位主要由心外膜細(xì)胞M區(qū)細(xì)胞、心內(nèi)膜細(xì)胞的動作電位組成，其中以M區(qū)細(xì)胞的動作電位時(shí)間最長。實(shí)驗(yàn)證明［2］，當(dāng)同步記錄內(nèi)、中、外三層心肌的動作電位和心電圖時(shí)，心室肌的復(fù)極從心內(nèi)膜開始，但不同層面心室肌細(xì)胞的復(fù)極結(jié)束時(shí)間不同，心外膜細(xì)胞的復(fù)極快，于心電圖T波頂點(diǎn)(Tp)處完成復(fù)極，其后是心內(nèi)膜，最慢者為中層M細(xì)胞，其在T波結(jié)束(Te)時(shí)復(fù)極結(jié)束。因此，T波頂點(diǎn)與終點(diǎn)的間期(Tp-Te)就可以代表心外膜心肌(最短)與中層心肌(最長)復(fù)極時(shí)間的差異，反映三層心室肌不一致造成的跨壁離散的大小，即跨室壁復(fù)極離散(TDR)?，F(xiàn)已知道，TDR是一個(gè)正常存在的電生理現(xiàn)象，但在某些病理情況時(shí)，例如心肌缺血可使TDR增大，進(jìn)而容易發(fā)生2相折返和惡性室性心律失常［4，5］。TDR的異常增大是多種惡性室性心律失常發(fā)生的主要機(jī)制之一，也成為預(yù)測心律失常事件的一項(xiàng)重要指標(biāo)。Tp-Te間期、Tp-Te離散度較之QTd更精確地反映了M區(qū)細(xì)胞復(fù)極在空間上的不協(xié)調(diào)性的大小，兩者更近似地代表心室肌復(fù)極的不穩(wěn)定性和不同步性，故本文用心率校正值排除了心率快慢的影響因素。研究結(jié)果顯示，冠心病心肌缺血組Tp-Te間期、Tp-Te離散度及心率校正值均較對照組明顯延長，表示心肌缺血跨壁復(fù)極離散度增加，異常增大的跨壁復(fù)極離散度使心肌復(fù)極時(shí)易誘發(fā)早期后除極和觸發(fā)活動，并且在不同區(qū)域間易形成功能性傳導(dǎo)阻滯，為惡性室性心律失常奠定了基礎(chǔ)［6］

目前，Tp-Te間期、Tp-Te離散度延長與心肌缺血之間的關(guān)系尚處于研究階段，其確切價(jià)值還需將來大量的研究去探討和證實(shí)，需要進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究來取得有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)，以顯示其重要的臨床意義。

［1］Yan GX，Antzelevitch C.Cellular basis for the noma1 T wave and the electrocardiographic manifestations of the long-QT syndrom e C irculation，1998，98:1928-1936.

［2］徐人文，張存泰，李泱，等.自主神經(jīng)系統(tǒng)對在體犬跨室壁復(fù)極不均一性影響的研究.中華心血管病雜志.2002，30(8):504-507.

［3］Wu J，Kors JA，Rijnbaeek PR，et al.Normal limits of the electrocardiogram in Chinese subjects.Int J Cardiol，2003，87:37.

［4］揚(yáng)天驕，肖建民，馬業(yè)新，等.急性缺血對犬在體心肌跨心室壁復(fù)極不均一性的影響.心電學(xué)雜志，2003，22(1):18-20.

［5］徐人文，張存泰，李泱，等.自主神經(jīng)系統(tǒng)對急性缺血肌跨室雌復(fù)極離散度影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華心律失常學(xué)雜志，2002，6(5):285-288.

［6］程宏勇，張鉦，白鋒，等.室速發(fā)作與T波峰一末間期的關(guān)系.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1):16-18.