阮航 秦翠杰 李玉華 于鐵成

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，30歲以上婦女的發(fā)生率達(dá)70%，20歲以下少見(jiàn)，多數(shù)腫瘤在絕經(jīng)期以后可逐漸萎縮，雌激素可促進(jìn)其生長(zhǎng)［1］?，F(xiàn)以我院2006年5月至2009年5月間50例子宮平滑肌瘤患者為例來(lái)探討其臨床、病理組織形態(tài)及鑒別診斷。提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料 50例子宮平滑肌瘤為本院病理科2006年5月至2009年5月的婦科手術(shù)標(biāo)本，由科內(nèi)兩名醫(yī)師重新復(fù)查核對(duì)，47例為普通型子宮平滑肌瘤，2例為富細(xì)胞平滑肌瘤，1例為奇異型平滑肌瘤。

1.2 方法 50例子宮平滑肌瘤標(biāo)本均取自本院病理科2006年5月至2009年5月存檔的婦科手術(shù)標(biāo)本。10%甲醛固定，石蠟包埋，切片厚3 μm，常規(guī)HE染色。在光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。收集臨床資料和隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 ①發(fā)病年齡，50例子宮平滑肌瘤患者年齡范圍為26～49歲之間;②臨床表現(xiàn)，患者的主要癥狀為陰道不規(guī)則出血、腹痛和盆腔包塊。結(jié)合B超檢查結(jié)果由婦科確診手術(shù)。5例經(jīng)婦科體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。手術(shù)范圍，子宮肌瘤單純剔除4例、全子宮切除46例。10例有隨訪資料，隨訪時(shí)間1～2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.2 病理檢查 大體檢查:①部位，位于子宮體46例，宮頸4例，肌壁間、漿膜下、黏膜下之比為20:5:6;②大小，肉眼可見(jiàn)肌瘤單發(fā)或多發(fā)，多者可達(dá)數(shù)十個(gè)，大小不一，小者如米粒大，大者直徑為30cm。但多見(jiàn)者為中等大小。腫瘤與周?chē)M織有明顯界限，無(wú)明顯包膜，切面瘤組織呈灰白色質(zhì)韌，編織狀或漩渦狀。有時(shí)腫瘤可出現(xiàn)均勻的透明粘液變或鈣化。鏡下觀察:腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)紅染，胞核呈長(zhǎng)桿狀。瘤細(xì)胞排列方向不同，呈漩渦狀或柵欄狀。核分裂少見(jiàn)，瘤細(xì)胞無(wú)異型性。HE高倍放大

圖1 子宮平滑肌瘤細(xì)胞呈梭形，排列成束狀或柵欄狀。HE低倍放大

圖2 子宮平滑肌瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)紅染，胞核呈長(zhǎng)桿狀。

3 討論

在美國(guó)子宮平滑肌瘤是子宮切除中最多的原因［2］，我院符合這一狀況。據(jù)報(bào)道，生育年齡的子宮肌瘤發(fā)生率高達(dá)25%［3］，對(duì)其病因及病理形態(tài)學(xué)的研究越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注。

根據(jù)子宮平滑肌瘤位于子宮的位置可分為三類(lèi):位于子宮肌壁間為肌壁間平滑肌瘤，位于黏膜下為黏膜下平滑肌瘤，位于漿膜下為漿膜下平滑肌瘤。

子宮平滑肌瘤可以合并以下幾種病變［4］:①透明變性:最常見(jiàn)，多呈散在、灶性分布;②水樣變性:腫瘤供血不足，基質(zhì)解聚而致液化;③鈣化:鈣鹽沉著;④紅色變性:多見(jiàn)于妊娠婦女，因腫瘤血液循環(huán)障礙所致;⑤壞死:多為繼發(fā)感染的后果;⑥間質(zhì)脂肪化生:多為散在、小灶分布的脂肪組織。在我院病例中2例有鈣化，未見(jiàn)其他幾種病變。如果子宮平滑肌瘤中存在上述一種或幾種病變，并不代表子宮平滑肌瘤惡變。

子宮平滑肌瘤除普通型外，還有一些特殊亞型。①富細(xì)胞平滑肌瘤;②上皮樣平滑肌瘤;③奇異型平滑肌瘤;④神經(jīng)纖維樣平滑肌瘤;⑤血管平滑肌瘤;⑥脂肪平滑肌瘤及子宮脂肪瘤［4］。

3.1 富細(xì)胞平滑肌瘤 大體上富細(xì)胞平滑肌瘤與普通平滑肌瘤沒(méi)有區(qū)別，在組織學(xué)上富細(xì)胞平滑肌瘤中，有豐富的平滑肌樣瘤細(xì)胞，排列緊密，細(xì)胞大小和形態(tài)尚一致，但個(gè)別細(xì)胞有異型性，核分裂相一般不超過(guò)4個(gè)/10HPF。

3.2 上皮樣平滑肌瘤 平滑肌細(xì)胞呈圓形或多邊形，常排列成上皮樣索或巢。核分裂相大于5個(gè)/10個(gè)高倍光鏡視野要考慮為惡變。

3.3 奇異型平滑肌瘤 主要的鏡下特征是出現(xiàn)多核或單核瘤巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富嗜酸，核形奇異、深染，核分裂相小于4個(gè)/10HPF。

3.4 神經(jīng)纖維瘤樣平滑肌瘤 瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，合并粘液樣變性，像神經(jīng)纖維瘤。

3.5 血管平滑肌瘤 光鏡下見(jiàn)大量血管被少數(shù)平滑肌相隔，內(nèi)皮細(xì)胞不明顯，但可聚集成堆，核無(wú)惡性形態(tài)。

3.6 脂肪平滑肌瘤及子宮脂肪瘤 在少見(jiàn)的情況下，脂肪細(xì)胞可以存在于平滑肌瘤中，兩種細(xì)胞混合常有明顯的血管。

在我院50例子宮平滑肌瘤的病例中富細(xì)胞平滑肌瘤2例，奇異型子宮平滑肌瘤1例。未見(jiàn)其他幾種亞型。

普通類(lèi)型子宮平滑肌瘤病理診斷并不困難，而特殊類(lèi)型子宮平滑肌瘤鏡下應(yīng)與子宮平滑肌肉型鑒別。子宮平滑肌肉瘤是子宮肌源性腫瘤中惡性程度較高的一種腫瘤，患者的發(fā)病年齡、臨床癥狀、病變部位與特殊類(lèi)型平滑肌瘤無(wú)顯著差異，因此，診斷子宮平滑肌肉瘤主要根據(jù)病理檢查。大部分子宮平滑肌肉瘤大體上不像子宮平滑肌瘤那樣堅(jiān)韌，常失去編織狀結(jié)構(gòu)，呈均勻一片或魚(yú)肉狀，易發(fā)生出血、壞死。鏡下，細(xì)胞大小不一，編織狀結(jié)構(gòu)消失，核異型明顯，染色質(zhì)多深染，分布不均，有多核巨細(xì)胞出現(xiàn)，核分裂象較多，一般 ＞5個(gè)/10HPF，腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、凝固性壞死。

通過(guò)以上鑒別可知子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤必須在顯微鏡下才能區(qū)分開(kāi)，由此可見(jiàn)子宮平滑肌瘤的病理診斷為其臨床確診提供了有力的理論依據(jù)。

［1］李甘地.病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001，9.

［2］Marut EL.Etiology and pathophsiology of fibroid tumor disease:diagnosis and curtent medical and surgical treatment alternatives.Obstet Gynecol Surv，989，44:308-310.

［3］Buttram VC Jr，Reiter RC.Uterine leiomyomata:etiology，symptomatology and management.Fertil Steril，1981，36:433-445.

［4］陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版、發(fā)行，1997，7.