唐術(shù)平 邱正強(qiáng) 李代挑

心肌病心衰患者容易發(fā)生猝死(SCD)，而SCD多由于非持續(xù)性室性心律失常(VA)所致，非持續(xù)性室性心律失常(VA)和心率變異性(HRV)降低是導(dǎo)致SCD危險(xiǎn)性增高的獨(dú)立因素［1］。比索洛爾是高度選擇性的β1受體阻滯劑，本研究旨在觀察其聯(lián)合穩(wěn)心顆粒對(duì)心肌病患者VA與HRV的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 心肌病患者心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))患者80例，均為竇性心律，射血分?jǐn)?shù)均≤45%，在給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿、ACEI等綜合治療的基礎(chǔ)上，分為治療組和對(duì)照組。治療組40例(男21，女19)，年齡36～75歲，其中缺血性心肌病16例，高血壓心臟病6例，擴(kuò)張性心肌病18例。對(duì)照組40例(男24例，女16例)，年齡40～73歲，其中缺血性心肌病15例，高血壓心臟病8例，擴(kuò)張型心肌病17例。比索洛爾組患者排除以下病況:①收縮壓＜90mmHg;②Ⅰ度以上房室傳異阻滯;③清醒靜息狀態(tài)下心率(HR)＜60次/min;④慢性肺部疾病。治療前兩組一般情況如年齡、性別、左室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、收縮壓、舒張壓、心率均無(wú)明顯差異。

1.2 給藥方法 治療組給予比索洛爾，均從1.25mg，每天口服1次開始，聯(lián)用穩(wěn)心顆粒9 g，3次/d，服藥過(guò)程中密切觀察患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、肱動(dòng)脈血壓、心率、肺部啰音等，再根據(jù)病情每7～14 d調(diào)整1次藥量，直比索洛爾到最大劑量(10mg/d)為止，目標(biāo)劑量為患者HR不低于50次/min，血壓不低于95/60mmHg，無(wú)頭昏、乏力、氣促等癥狀的最大耐受劑量，否則比索洛爾減量。對(duì)照組給予安慰劑，隨訪觀察9個(gè)月。

1.3 評(píng)估方式 所有患者于入選前行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查(型號(hào):MGY-H12)，作HRV分析時(shí)，軟件可自動(dòng)刪除早搏和干擾;9個(gè)月后重復(fù)上述檢查。HRV參數(shù)(HRVI):①時(shí)域指標(biāo):平均正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);②頻域指標(biāo):低頻/高頻譜功率比值(LF/HF)。

1.4 HRV時(shí)域指標(biāo)包括 RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，RR間期平均值的標(biāo)(SDANN)，相鄰 RR間期差值的均方根(RMSSD)，HRV頻域指標(biāo)包括低頻成份(LF)、高頻成份(HF)和 LF/HF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩變量間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析(r值檢驗(yàn))。所得數(shù)據(jù)用()表示。

2 結(jié)果

隨訪過(guò)程中，對(duì)照組2例因心衰惡化(非心律失常因素)而退出觀察，未列入HRV及室性心律失常分析中。對(duì)照組3例失訪，故剔除。

兩組治療前后VAT和 HRVI變化的比較，見(jiàn)表1，治療前，兩組VA和HRVI無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療后，治療組VA顯著下降(P＜0.05)，SDNN顯著提高(P＜0.05)，LF/HF顯著降低(P＜0.05);對(duì)照組除室性早搏下降外(P＞0.05)，短陣室速和HRVI無(wú)明顯變化(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后VA和HRVI的變化與比較()

表1 兩組治療前后VA和HRVI的變化與比較()

注:與對(duì)照組比較，治療后※P＜0.05，同組治療前后比較，△P＜0.05，*P＞0.05

3 討論

心肌病患者的組織學(xué)病理改變是心肌細(xì)胞肥厚、形態(tài)不一、排列混亂，細(xì)胞間結(jié)構(gòu)異常，而這種心肌細(xì)胞形態(tài)改變和細(xì)胞間結(jié)構(gòu)異常是構(gòu)成室性心律失常的解剖基礎(chǔ)［2］，心肌病心衰患者同時(shí)存在血液動(dòng)力學(xué)異常所致的機(jī)械電反饋?zhàn)饔?、神?jīng)內(nèi)分泌激活、心肌細(xì)胞電生理改變、基因改變、藥物作用和電解質(zhì)異常等，以上多種因素致心肌病心衰患者易發(fā)生VA。β受體阻滯劑能顯著降低心衰患者的病死率，特別是猝死的發(fā)生率［3］。本研究表明，雖比索洛爾組與對(duì)照組對(duì)室性早博次數(shù)無(wú)差異，但可明顯減少心肌病心衰患者短陣室速VA的發(fā)生，其機(jī)制包括抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高心功能，減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，減慢心室率，減少心肌耗氧量，改善心肌順應(yīng)性，降低心室復(fù)極離散度，提高心肌電穩(wěn)定性和室顫閾［4，5］。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、干松等組成，具有抗血小板積聚作用，防血栓形成，改善心臟血供，改善為微循環(huán)，調(diào)節(jié)心肌缺氧狀態(tài)，而且對(duì)心室肌細(xì)胞鈉通道和L-鈣通道有抑制作用，對(duì)延遲整流鉀電流和瞬時(shí)外向鉀電流有濃度依賴作用，具有穩(wěn)定心肌膜電位作用，穩(wěn)心顆粒以上作用使其有抗室性心律失常作用，劉克堅(jiān)［6］、梁萬(wàn)寧等［7］研究也證實(shí)其有此作用。

心率變異性(HRV)是反應(yīng)心臟自主神經(jīng)功能狀況的一種無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。其降低是心臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多數(shù)研究表明，心衰患者HRV下降，且HRV下降與VA、心功能惡化和心臟性死亡密切相關(guān)［8］。目前認(rèn)為，HF主要是迷走神經(jīng)興奮的結(jié)果，反映心臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)的活性，LF是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，但受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的共同影響，SDNN和 LF/HF反映交感和副交感神經(jīng)間的平衡性［9］。本研究提示，比索洛爾和穩(wěn)心顆?？娠@著改善心肌病心衰患者的HRVI，可能是通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力，相對(duì)提高迷走神經(jīng)張力，從而調(diào)節(jié)兩者的平衡所致［10］。

本研究的局限在于病例數(shù)少且隨訪期限只有9月，在隨訪過(guò)程中，對(duì)照組有3例失訪，治療組2列因心衰惡化退出，是否影響結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

［1］胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐，2009，39:247.

［2］陳明龍.居維竹.中國(guó)心臟起博與心電生理，2007，6:47-64.

［3］The Inernatiolnal Steering Committee.Rational design and organization of the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure(MERIT-HF).Am J Cardiol.1997，80:54.

［4］Meghani SH，Beclker D.Beta-blockers:a new therapy in congestive heart failure.AM J Crit Care，2001，10:417;quiz:428.

［5］Sleiman OI，Murin J，Ghanem WM.Beta-blickers in heart failure.Bratisl 2001，102:332.

［6］劉克堅(jiān).中華心血管病雜志，2004，32:265.

［7］梁萬(wàn)寧.張曉梅.中華心血管病雜志，2005，33:884.

［8］Fei L，Keeling PJ，Gill JS，et al.Heart rate variability and its relation to ventricular arrhymias in congestive heart failure.Br Heart J，1994，71:322.

［9］張復(fù)生，閆曉霞.心率變異性研究發(fā)展概況.心臟雜志，2002，12:122.

［10］徐勇，孫東臣，徐建.比索洛爾對(duì)冠心病心率變異性的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2001，17:92.