徐蕾

異位妊娠是一種常見的婦科疾患，約占總?cè)焉锫实?.5% ～16.8%［1］。由于異位妊娠患者越來越趨向年輕化，許多患者迫切需要保留生育功能。這使腹腔鏡下輸卵管保留術逐漸替代輸卵管切除術，成為輸卵管妊娠的主要手術方式［2］。我院自2006年3月至2009年12月，對126例未破裂的輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下診斷及輸卵管開窗取胚術，術中在輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射垂體后葉素，取得滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用單中心、前瞻性、隨機對照的研究方法，選取我院2006年3月至2009年12月婦科住院的未破裂型輸卵管妊娠患者126例，利用腹腔鏡行輸卵管切開取胚術。將上述患者分為兩組，觀察組65例，即術前使用垂體后葉素分別輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射，對照組61例，即術前不使用垂體后葉素。兩組患者術前的一般情況為:研究組65例，年齡20～38歲，平均(24.3±3.9)歲;停經(jīng)時間39～53 d，平均停經(jīng)時間(43.7±4.6)d;平均腹痛時間(0.6～9.0 d)(2.5±3.6)d;平均陰道流血時間(1.0～11.0 d)(4.9±4.7)d;β-HCG(956～5643 mIU/L)(1378.3±190.5)mIU/L;B 超提示附件包塊平均直徑(2.0～5.8cm)(3.9±2.7)cm。對照組61例，平均年齡(21～40歲)(26.5±4.1)歲;平均停經(jīng)時間(40～56 d)(42.1±4.2)d;平均腹痛時間(0.5～8.0 d)(3.2±2.0)d;平均陰道流血時間(0.5～13.0 d)(4.9±3.2)d;β-HCG(1006～6012 mIU/L)(1268±238.6)mIU/L;B 超提示附件包塊平均直徑(1.2～6.5cm)(3.6±2.8)cm。兩組上述一般情況差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法采用全身麻醉，術中密切檢測血壓變化。

1.2.2 本研究采用奧林巴斯電視腹腔鏡及手術器械，建立氣腹后，臍部穿刺trocar后放入腹腔鏡，左右下腹相當于麥氏點處分別置入5mmtrocar，先探查盆腔有無粘連及內(nèi)出血，對于盆腔有疏松粘連者可先行粘連松解術，腹腔內(nèi)有積血者可先清除積血。探查異位妊娠的部位及是否破裂，破裂者則排除于研究外。實驗組將垂體后葉素6 U用20 ml生理鹽水稀釋，用細穿刺針將垂體后葉素分1～3點注入輸卵管系膜內(nèi)以及輸卵管包塊的基底部，使妊娠囊與輸卵管壁間形成一囊狀水分離界面，對照組則不用注射垂體后葉素。先用雙極電凝鉗電凝輸卵管妊娠部位表面包膜，用單極電凝鉤沿輸卵管妊娠部位對系膜側(cè)縱軸切開管壁，常見胚胎混合血凝塊形成一類似包膜完整的組織塊，用勺鉗可將組織塊完整剝離出并取出腹腔。輸卵管切緣或管腔內(nèi)出血者，電凝止血。

1.2.3 術后觀察 術后每3 d測血β-HCG一次，了解其下降情況。術后囑患者避孕，下一次月經(jīng)干凈后3～7 d給予輸卵管造影術，以了解患側(cè)輸卵管通暢情況。指導患者早期計劃妊娠。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS10.0軟件，組間均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術前一般情況 兩組患者術前的一般情況，差異無顯著性(P ＞0.05)，見表1。

表1 術前一般情況()

表1 術前一般情況()

組別 年齡(歲) 停經(jīng)時間(d) 腹痛(d) 陰道流血(d) 血HCG(MIU/L) B超下包塊直徑(cm)研究組(n=65) 24.3±3.9 43.7±4.6 2.5 ±3.6 4.9±4.7 1378.3±193.6±2.80.5 3.9±2.7對照組(n=61) 26.5±4.1 42.1±4.2 3.2±2.0 4.9±3.2 1268±238.6

2.2 研究指標 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后最 高體溫、持續(xù)性宮外孕發(fā)生率、術后輸卵管通暢度，見表2。

表2 術中出血量、手術時間及術后情況的比較()

表2 術中出血量、手術時間及術后情況的比較()

注:▲表示研究組與對照組比較，差異有顯著性，P＜0.05

組別 術中出血量(ml)手術時間(min)術后最高體溫(℃)PEP發(fā)生率(%)術后輸卵管通暢率(%)研究組(n=65) 46.3±24.5▲ 58.6±22.6▲ 37.8±0.7 1(1.5)▲ 50(77)▲對照組(n=61) 78.6±26.4 80.3±24.7 37.9±0.5 2(3.3) 35(57.3)

觀察組的術中出血量、手術時間明顯少于對照組，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。兩組術后最高體溫比較差異無顯著性(P＞0.05)。對照組有2例持續(xù)性宮外孕發(fā)生，發(fā)生率為3.3%;觀察組有1例持續(xù)性宮外孕發(fā)生，發(fā)生率為1.5%，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。3例持續(xù)性宮外孕術后行MTX聯(lián)合中藥治療后，血β-HCG均降至術前30%水平而出院，門診復查均恢復正常。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，診治不及時可危及患者健康及生命，近年來其發(fā)病率有不斷上升的趨勢［3］。輸卵管妊娠的手術方式分患側(cè)輸卵管切除術及開窗取胚術，切除術是否對患者的卵巢功能造成影響至今仍有爭議。有文獻報道［4］，輸卵管切除術在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側(cè)卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應。因此認為對有生育要求的輸卵管妊娠患者，應盡可能地選擇輸卵管開窗取胚術。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，未破裂型輸卵管妊娠多采用腹腔鏡手術治療。有研究證明，在無不良病史、無輸卵管粘連的輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡手術有利于保護術后輸卵管的生殖狀態(tài)［5］。Bangsgaard［6］報道，在去除其他影響因素后，行保留輸卵管的保守性手術的累積宮內(nèi)妊娠率比輸卵管切除術要高，分別是88%和66%，同時，保守性手術并不增加重復性異位妊娠的危險性。

但和輸卵管切除術相比，輸卵管開窗術存在著術中難于止血及術后發(fā)生持續(xù)性宮外孕的風險［7］。垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術中已有較廣泛的應用，它有收縮血管，減少血流量的作用。國外RJ STOCK等［8］已報道垂體后葉素在開腹的輸卵管妊娠保守性手術中有十分有效的止血作用。由于輸卵管的血液供應來自于卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，因此，本研究從輸卵管系膜處注射垂體后葉素，使供應輸卵管的血管收縮，減少了供應輸卵管的絕大部分血液，達到有效止血的目的，且將稀釋的垂體后葉素注入輸卵管壁內(nèi)與孕囊間形成一囊性水分離界面，一方面可以通過垂體后葉素的藥理作用使血管收縮，有利止血而減少出血量，另一方面還可以增加孕囊與正常輸卵管組織間隙，增加的囊狀間隙可減少出血，從而減少電凝電切，最大限度保留了輸卵管功能，大大縮短了手術時間。有文獻報道［9］，腹腔鏡下宮外孕保守手術治療輸卵管妊娠，其術后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為4%～5%。本研究中，對照組持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為3.3%，與上述報道相當。而觀察組持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為1.5%，遠遠低于對照組，兩組差異有顯著性。

腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術具有創(chuàng)傷小、術后輸卵管通暢度高等優(yōu)點，使用垂體后葉素分別輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射，既保留了患者的輸卵管，又減少了手術中的出血，縮短了手術的時間，并減少了持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了術后輸卵管的通暢度。因此，腹腔鏡下輸卵管保守性手術中應用垂體后葉素的方法安全、簡便，具有較高的臨床實用價值，值得臨床推廣應用。

［1］郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀和展望.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(2):67-69.

［2］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡的發(fā)展及臨床應用.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(8):502.

［3］Maymon R，Shulman A，Halperin R，et al.Ectopic pregnancy and laparoscopy:review of 1197 patients treated by salpingectomy or salpingotomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1995，62(1):61-67.

［4］譚秀群，丘映，劉鋒，等.輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響.廣西醫(yī)科大學學報，2005，22(3):394-396.

［5］王海英，聞安民，姚書忠，等.腹腔鏡手術保護輸卵管妊娠術后生殖狀態(tài)的價值.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):580-582，586.

［6］Bangsgaard N，Lund CO，Otyesen B，et al.Imp roved fertility following conservative surgicaltreatmentofectop ic p renancy.1BJOG，2004.

［7］Donnez J，Nisolle M.Endoscopic management of ectopic pregnancy.Baillieres Clin Obstet Gynaecol，1994，8(4):707-722.

［8］Stock RJ，Hansen KA，Reed ME.The value of peritonealhCG and vasopressin in ectopic pregnancy.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1996，3(4，Supplement):S48.

［9］Cheong Y，Li TC.Controversies in the management of ectopipregnancy.Reprod Biomed Online，2007，15(6):740.