周小榮 肖飛娜 歐春紅

甲狀腺手術中要求患者肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，以利充分暴露術野，方便手術醫(yī)生操作。由于體位的特殊性及手術常規(guī)采用頸叢神經阻滯麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，對體位多不適應，影響手術操作;術后出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐，肩部酸痛等癥狀，影響術后康復。為減輕上述癥狀，筆者對126例甲狀腺手術患者進行護理干預，并對臨床應用效果進行觀察，現(xiàn)作報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2009年12月126例甲狀腺手術患者，男53例，女73例，年齡22～72歲，平均(38.7±4.9)歲。文盲5例、小學17例、中學41例、大專以上63例。麻醉方式均為頸叢神經阻滯麻醉。其中，原發(fā)性甲狀腺功能亢進行雙側甲狀腺部分或大部切除術28例，單純結節(jié)性甲狀腺腫切除73例，甲狀腺腺瘤行腺葉或腺瘤切除25例。將患者隨機分觀察組和對照組，各63例。兩組患者均為初次接受手術，無神經和心理方面疾患與缺陷，言語溝通無障礙，術前均無高血壓及頸椎疾病。均未采用術后鎮(zhèn)痛方法以排除麻醉藥物對患者術后的影響。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，即術前入院告知、宣教疾病知識，心理護理。觀察組除常規(guī)護理外并進行護理干預，包括認知、心理和行為［1］。①認知干預:術前正確評估，根據收集到的信息，運用通俗易懂的語言和患者親切交談，提供有關術前準備的相關內容，手術目的、方法、效果，術后預后及可能存在的不適;②心理干預:在提供信息的同時，隨時估計患者的心理狀態(tài)。擔心手術后的疼痛不適及預后是患者共性的問題，故可針對這方面引導、解釋，說明疼痛不適產生的原理和麻醉方法、手術部位的解剖生理特點等。同時，應隨時評估患者的理解和接受能力，及時糾正患者的認識誤區(qū)，使患者對手術有正確的理解，必要時可請手術效果良好的患者現(xiàn)身說教，以減輕患者因缺乏手術相關知識而產生的焦慮，降低其緊張度，提高其耐受力;③行為干預:(1)術前體位訓練?；颊哂谛g前2～3 d進行頭低肩高仰臥體位訓練，4次/d，每次30～60 min［5］;(2)術中體位改良。采用舒適體位，并隨手術進程調整體位。麻醉后根據患者體型、頸部長短，在肩背部墊海綿墊，頸下置長圓形頸墊，墊后頭部高度以自然垂下剛接觸到手術臺為宜;頭部墊u形頭墊;將手術床調至頭高腳低約10°;在消毒、鋪巾、術中等待病理冷凍切片結果期間及縫合切口階段墊高頭部與肩同一水平。甲狀腺手術要求患者肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，以利充分暴露術野，告之患者手術體位的重要性和必要性，正確指導患者訓練手術體位及體位配合的技巧。術后生命體征平穩(wěn)，指導患者進行握拳、放松、深呼吸等肌肉松弛訓練，有助于提高放松能力，轉移注意力［3］。術后6 h開始施行頭頸部按摩，術后24 h用一橡膠熱水袋熱敷，鼓勵患者多做吞咽活動，指導正確的頸部肌肉訓練方法，頭頸運動需循序漸進進行。

2 效果評價

觀察患者對手術體位的耐受情況，術后24 h有無頭暈、頭痛、嘔吐癥狀。(術后頭痛或頸根部持續(xù)疼痛超過3 h即為頭痛;嘔出胃內容物1次或1次以上即為嘔吐)。

3 結果

表1 兩組術后不適程度的比較(例，%)

結果顯示:治療組術中患者體位耐受差、術后頭痛、嘔吐發(fā)生率在護理干預后與對照組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

4 討論

4.1 心理干預 患者由于對手術缺乏知識，懷疑手術效果，擔心手術安全，害怕術中疼痛及手術瘢痕影響美觀等，均會出現(xiàn)不同程度的緊張焦慮，引起身體的非特異性反應，如心率加快、血壓升高等生理反應，產生應激綜合征［3］。觀察組在采取護理干預措施后，能明顯改善患者的心理狀態(tài)。心理護理是醫(yī)護人員與患者雙方語言符號相互交流的過程，這是一種積極的信息交流，是醫(yī)患雙方相互影響和改變心理與行為的過程。護理人員要深入了解甲狀腺疾病患者的心理反應和心理需求，隨時觀察患者的情況變化，了解患者的心理活動，針對患者不同的心理反應和心理需求，采取相應的心理護理措施，運用心理健康知識，給患者以安慰、勸導和鼓勵，幫助其積極戰(zhàn)勝疾病的勇氣和決心，術前進行心理干預，以提高患者的認識能力，并視為精神性術前用藥。緩解術前緊張、焦慮和恐懼心理，使患者以比較穩(wěn)定的心態(tài)接受手術治療。

4.2 術中體位改良干預 甲狀腺手術傳統(tǒng)體位采用肩部墊高，垂頭仰臥位，使頸部過伸以充分顯露術野。由于手術多采用頸叢神經阻滯麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，對手術的恐懼及對這種特殊體位的不適應，使其常感憋氣難忍，呼吸困難，出現(xiàn)躁動，心率增快，血壓升高而影響手術實施，術中長時間強迫性頸過伸位還易致患者術后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，有報道約為44.6%［4］。體位持續(xù)時間越長，則出現(xiàn)不適癥狀比率越高，癥狀也越嚴重。針對引起上述不良反應的主要原因，采取術前體位訓練，聯(lián)合術中體位改良，并隨手術進程調整體位的綜合體位干預措施加以預防。通過對本組病例的觀察，對甲狀腺手術患者采取主動積極的體位于預措施，可避免傳統(tǒng)甲狀腺手術體位的缺點，減少術中和術后不良反應的發(fā)生，預防或減輕手術體位對患者造成的不適，提高患者的舒適度，是一項切實可行的圍手術期護理模式。

4.3 術后早期功能鍛煉干預 術后患者擔心切口裂開、出血、疼痛，常不敢活動，應及時給予安慰、解釋，針對患者可能出現(xiàn)的術后頭枕部疼痛，詳細給患者演示術后康復鍛煉方法，鼓勵其精神放松，使患者樹立康復信心，自覺進行鍛煉。術后24 h后即用一橡膠熱水袋熱敷，熱水袋內裝人1/3～1/260℃～70℃的熱水，用毛巾包裹，墊于頭頸下，促進局部血液循環(huán)。由于且橡膠熱水袋有很好的塑行性，患者常感覺非常舒適。術后當日下午即開始施行頭頸部按摩。具體方法:患者平臥位，護士站在患者頭側，首先按揉肩井、肩中俞、曲池、合谷等穴位，然后拿揉頸項部位;最后提拿兩側肩井并搓雙肩至前臂，反復數(shù)次，10～30 min，2次/d。該法舒筋活血，通經活絡，可有效地預防術后頭枕部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。如仍有頭頸部疼痛者，可口服鎮(zhèn)痛藥。

對甲狀腺術后患者采取主動積極護理于預，預防或減輕患者術后頭暈、頭痛、嘔吐、腰背痛等不適。護理于預提高患者術后舒適度，利于術后康復，是一項切實可行的護理模式。

［1］楊清平，陳海光，李學蘭.護理干預及對腦卒中后抑制病人神經功能康復的影響.護理學雜志，2004，19(7):586.

［2］李瑞華.心理干預在門診局麻手術的應用.解放軍護理雜志，2004，21(7):19.

［3］劉鵬.介紹日本圍手術期護理.中華護理雜志，2001，36(7):55.

［4］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術后并發(fā)癥及處理.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:253.

［5］卜淑娟，黃夏蕾，方文.甲狀腺手術前頭低肩高體位練習時間的研究.護士進修雜志，2005，20(7):593-594