周東民 安山 黃靜 馮艷平

感染性休克患者易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)等，病情兇險(xiǎn)，是目前ICU最常見(jiàn)的死亡原因之一［1］。早期實(shí)施集束化治療可明顯改善預(yù)后，但臨床醫(yī)生對(duì)早期集束化治療的認(rèn)識(shí)和依從性存在差異是影響患者預(yù)后的重要因素［2］。近年來(lái)連續(xù)性腎替代治療(CRRT)技術(shù)日漸成熟，用于感染性休克治療取得較好效果。烏司他丁(Ulinastatin，UTI)是從人尿中提取的一種糖蛋白水解酶抑制劑，近年來(lái)廣泛用于重癥胰腺炎、ARDS及MODS等治療，取得肯定的效果。分析我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2008年1月至2009年12月收治的32例感染性休克患者，應(yīng)用烏司他丁和CRRT治療的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例感染性休克患者的診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。隨機(jī)分為治療組(UTI聯(lián)合CRRT組)18例和對(duì)照組(CRRT組)14例，兩組患者一般情況如表1。

1.2 治療方法 32例感染性休克患者入住ICU后，立即按照指南［4］要求，并積極進(jìn)行CRRT治療。治療組加用烏司他丁持續(xù)靜脈泵入，90～120萬(wàn)U/dh，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的入住ICU天數(shù)和病死率，并監(jiān)測(cè)治療前及治療后第1、4、7天患者血乳酸(Lac)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-1、IL-6 的水平。

表1 兩組患者的一般情況

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的住ICU天數(shù)和臨床病死率 32例患者經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房或直接出院19例，臨床死亡13例(病死率40.6%)，其中對(duì)照組死亡6例(42.9%)，治療組死亡7例(38.9%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療組平均入住ICU天數(shù)為(12.5±6.2)d，對(duì)照組為(14.1±5.7)d，經(jīng)t檢驗(yàn)后，兩者比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 對(duì)比兩組患者治療前后血Lac、CRP、IL-1、IL-6的變化，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血Lac、CRP、IL-1及IL-6水平變化()

表2 兩組患者治療前后血Lac、CRP、IL-1及IL-6水平變化()

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與治療前比較，△P＜0.05，兩組患者治療后血Lac、CRP、IL-1、IL-6水平較治療前有明顯下降(P＜0.05)

2.3 烏司他丁對(duì)患者血Lac、CRP、IL-1、IL-6的影響，見(jiàn)表2。在治療前和治療的第1天，兩組患者血Lac、CRP、IL-1、IL-6水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而第4天和第7天，治療組血Lac、CRP、IL-1、IL-6水平低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

感染性休克的發(fā)生過(guò)程中交織著促炎因子與抗炎因子的過(guò)度釋放，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，血液中C-反應(yīng)蛋白(CRP)及炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6等明顯升高［5］。機(jī)體微循環(huán)有效灌注不足，組織細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性改變，細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，大量酸性物質(zhì)堆積，血乳酸升高，進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙和免疫麻痹。

CRRT通過(guò)對(duì)流、濾過(guò)、吸附等不同的方式清除炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，降低機(jī)體的炎性反應(yīng);調(diào)整機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)容量、電解質(zhì)和部分代謝產(chǎn)物，改變機(jī)體的液體分布，減少組織代謝產(chǎn)物蓄積，進(jìn)而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT已成為重癥醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域內(nèi)不可缺少的一種重要治療手段。本文32例感染性休克患者CRRT治療后血乳酸值、CRP及炎性因子IL-1、IL-6較治療前顯著下降。烏司他丁(UTI)是從人尿中提取的一種糖蛋白水解酶抑制劑，具有防御組織破壞、抑制細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放、清除氧自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜和保護(hù)血管功能、改善組織微循環(huán)灌注等作用。

本研究結(jié)果表明，在感染性休克的治療中，烏司他丁聯(lián)合CRRT較單用CRRT并沒(méi)有提高患者的生存率，減少患者的入住ICU天數(shù)，可能是樣本數(shù)過(guò)少，需更多的臨床研究加以證實(shí)。但是，烏司他丁聯(lián)合CRRT組較單用CRRT組血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6水平明顯降低，證實(shí):烏司他丁可改善感染性休克患者的組織微循環(huán)灌注，降低血乳酸水平，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，保護(hù)全身各重要臟器功能，有利于患者機(jī)體的康復(fù)。

綜上所述，臨床醫(yī)生在治療感染性休克患者時(shí)，除了早期實(shí)施集束化目標(biāo)治療，可以考慮應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合CRRT，可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

［1］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of revere sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care.Crit Care Med，2001，29(7):1303-1310.

［2］劉大為.嚴(yán)重感染和感染性休克的集束治療策略.中華外科雜志，2006(9):1178-1180.

［3］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physiciana/Society of Critical Care Medicine.Chest，1992，101:1644-1655.

［4］Dellinger R P，Carlet J M，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign:guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med，2004，32(3):858-873.

［5］Ranistha R，Alessandra B，Pasquale P，et al.Pulse high-volume haemofiltration for treatment of severe sepsis effects on hemodynamics and survival.Critical Care，2005，9(4):294-302.