張輝 蔣海 王鐘興 牛麗君 黃文起

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)通常是在靜脈吸入復(fù)合全麻下進行，為了獲得清晰的術(shù)野以及減少出血，可通過增加麻醉深度進行控制性降壓。有研究提示，吸入麻醉劑和靜脈麻醉劑對術(shù)中出血有不同程度的影響，其結(jié)果報道不一［1，2］。本文通過比較七氟醚和丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼麻醉對于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)中出血的影響，以尋求該手術(shù)最佳的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因慢性鼻竇炎擇期行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者30例，美國麻醉學(xué)會(American society of anesthesiologist，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，術(shù)前CT Lund-Mackay(LM)評分＞12，隨機分為七氟醚組(S組)(n=5)和丙泊酚組(P組)(n=15)。排除有下列情況的患者:術(shù)前有高血壓或伴有心臟、肺部、腎臟及血液系統(tǒng)疾病史;有服用任何影響凝血功能藥物史;術(shù)前檢查血小板＜1×105μl、凝血酶原時間測定(PT)＞15 s或活化部分凝血酶時間(APTT)＞50 s者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后應(yīng)用V24E監(jiān)護儀(荷蘭Philips)常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、心率、SpO2;在麻醉誘導(dǎo)前連接好腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護儀(美國，Aspect)，術(shù)中監(jiān)測BIS值。S組麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。誘導(dǎo)完成后插入氣管導(dǎo)管，判斷通氣良好后行機械通氣。術(shù)中使用七氟醚吸入維持，其吸入濃度根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)。需要控制性降壓時，逐步提高七氟醚的吸入濃度，每次增加0.5%，直至血壓下降至75%的基礎(chǔ)血壓。P組誘導(dǎo)使用丙泊酚血漿靶控輸注，設(shè)定血漿靶控濃度為3 μg/ml，氣管插管前給予芬太尼0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)節(jié)丙泊酚的血漿靶控濃度，需要控制性降壓時，逐步增加丙泊酚的濃度，每次0.5 μg/ml，直至血壓下降至75%的基礎(chǔ)血壓。所有患者麻醉誘導(dǎo)后均持續(xù)輸注雷米芬太尼0.1 μg/(kg·min)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 在手術(shù)過程中，分別于手術(shù)開始10 min，30 min和50 min記錄平均動脈壓和BIS值，取三次平均值后計為術(shù)中平均動脈壓和BIS值。術(shù)前采集患者靜脈血，測定血紅蛋白含量(Hb0)。術(shù)前先在負壓吸引瓶中注入10 ml 1:12500肝素，待手術(shù)結(jié)束后收集手術(shù)后吸引瓶中所有液體測定其容積(V)和血紅蛋白含量(Hb1)。根據(jù)如下公式計算失血量:失血量(ml)=Hb1(g/dl)×V(ml)/Hb0(g/dl)。手術(shù)結(jié)束后，通過VAS(Visual Analogue Scale)法詢問外科醫(yī)生以獲得對出血量的主觀評價，0=無出血，10=大量出血［1］。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重和術(shù)前CT Lund/Mackay評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩組手術(shù)時間、麻醉時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)過程中兩組平均動脈壓和心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中P組BIS值明顯低于 S組(P＜0.05)，失血量也明顯少于S組(P＜0.05)，但失血量VAS主觀評估的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

表2 兩組患者手術(shù)和麻醉時間，術(shù)中平均動脈壓、心率、BIS值，出血量的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于CT Lund-Mackay(LM)＞12分級的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者，術(shù)中可使用七氟醚或丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼加深麻醉，達到滿意的控制性降壓效果;相比于七氟醚吸入麻醉，丙泊酚靜脈輸注減少了術(shù)中出血。Wormald等［3］的研究表明平均動脈壓和心率，以及CT分級是影響內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是術(shù)中出血的獨立影響因素，靜脈麻醉組術(shù)中出血較少，手術(shù)視野更清晰。Eberhart等［4］比較了丙泊酚/雷米芬太尼復(fù)合麻醉和異氟醚/阿芬太尼復(fù)合麻醉，亦發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉減少內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)中出血。然而，Pavlin［5］和 Beule 等［2］的研究卻發(fā)現(xiàn)丙泊酚和異氟醚對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的出血量相似。相比于上述研究，本研究所有患者術(shù)前CT＞12，兩組術(shù)中保持雷米芬太尼恒速輸注，并且持續(xù)監(jiān)測BIS值，實驗設(shè)計中較好地保持了組間的均衡性，實驗結(jié)果說服力強。

丙泊酚和七氟醚均可有效降低動脈血壓，但兩者對微循環(huán)血管的作用機制不同，可能是導(dǎo)致術(shù)中出血量不同的原因。微循環(huán)系統(tǒng)由小動脈、微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、微靜脈和小靜脈組成，血管內(nèi)壓力從主動脈開始隨血管的變細外周阻力的增加其壓力逐漸降低，至毛細血管動脈端的壓力僅為20 mm Hg左右。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，黏膜內(nèi)毛細血管的血流量決定術(shù)中出血的多少。丙泊酚對微循環(huán)中小靜脈的擴張效應(yīng)高于小動脈［6］，導(dǎo)致微循環(huán)中流出血流的下降程度高于和灌注血流的下降，因此微循環(huán)的灌注流量進一步降低。七氟醚等吸入麻醉藥主要通過擴張小動脈以降低動脈血壓，對小靜脈的影響較小，小動脈擴張后，微循環(huán)的相對灌注血流增加［7］，術(shù)中出血相應(yīng)較多。

本研究術(shù)中以動脈血壓作為目標(biāo)進行管理，通過加大七氟醚和丙泊酚給藥濃度調(diào)控血壓，發(fā)現(xiàn)七氟醚和丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼可滿意進行控制性降壓。但是，丙泊酚和七氟醚達到相同的血壓時丙泊酚的BIS值較低，提示丙泊酚擴張血管的效應(yīng)較弱，這也是和丙泊酚主要擴張小靜脈相關(guān)。較深的麻醉深度對機體的應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用較強［8］，我們認為這可能是其減少術(shù)中出血的原因之一，其具體的機制尚有待進一步的研究。另外，本研究使用了TCI技術(shù)輸注丙泊酚，相對于既往研究中的恒速靜脈輸注，該技術(shù)更有利于保持平穩(wěn)的血流動力學(xué)及麻醉深度，也可能是其減少術(shù)中出血的原因之一。

［1］Albertin A，La Colla L，Gandolfi A，et al.Greater peripheral blood flow but less bleeding with propofol versus sevoflurane during spine surgery:a possible physiologic model?Spine(Phila Pa 1976)，2008，33:2017-2022.

［2］Beule AG，Wilhelmi F，Kuhnel TS，et al.Propofol versus sevoflurane:bleeding in endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，36:45-50.

［3］Wormald PJ，van Renen G，Perks J，Jones JA，Langton-Hewer CD.The effect of the total intravenous anesthesia compared with inhalational anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol，2005，19:514-520.

［4］Eberhart LH，F(xiàn)olz BJ，Wulf H，Geldner G.Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，2003，113:1369-1373.

［5］Pavlin JD，Colley PS，Weymuller EA，Jr.，et al.Propofol versus isoflurane for endoscopic sinus surgery.Am J Otolaryngol，1999，20:96-101.

［6］Langley MS，Heel RC.Propofol.A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic.Drugs，1988，35:334-372.

［7］Degoute CS.Controlled hypotension:a guide to drug choice.Drugs，2007，67:1053-1076.

［8］Jensen EW，Litvan H，Revuelta M，et al.Cerebral state index during propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index and the A-line ARX index.Anesthesiology，2006，105:28-36.