趙育潔 袁義強(qiáng) 孫俊華

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的快速性室上型心律失常，風(fēng)濕性心臟病常合并房顫。以肺靜脈電隔離術(shù)為主要術(shù)式的房顫射頻消融術(shù)能夠破壞房顫的觸發(fā)和維持基質(zhì)，是近幾年來(lái)開(kāi)展的最有效的徹底治愈房顫的方法。超聲技術(shù)則是房顫復(fù)律后評(píng)價(jià)心臟功能的最常用的方法。生活質(zhì)量作為重新評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)和確定最佳治療方法的手段日益受到重視。本文研究觀察了風(fēng)濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫時(shí)行房顫射頻消融術(shù)后心功能和生活質(zhì)量改善情況，以評(píng)價(jià)其臨床療效、探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年7月至2009年7月8例風(fēng)濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫的患者，年齡在38～68歲，其中男4例，女4例，其中為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后3例，風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、二尖瓣主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)后5例。其中2例為陣發(fā)性房顫，6例為持續(xù)性房顫。心功能II級(jí)6例，III級(jí)2例。持續(xù)性房顫者平均房顫持續(xù)時(shí)間3～30個(gè)月;2例于術(shù)中消融過(guò)程中終止房顫，轉(zhuǎn)為竇律，4例非同步電復(fù)律術(shù)后轉(zhuǎn)為竇律。其中2例于術(shù)后3個(gè)月隨訪當(dāng)中有發(fā)房顫或房撲，自行不能轉(zhuǎn)復(fù)，采用靜脈可達(dá)龍或電復(fù)律使之維持竇律。6例在術(shù)后隨訪3個(gè)月中基本維持竇律，隨訪中HOLTER提示偶有短陣房速、房撲，均可自行轉(zhuǎn)為竇律。所有患者術(shù)后均規(guī)律服用可達(dá)龍(0.2 1次/d維持)，根據(jù)具體心率情況聯(lián)合β受體阻斷劑。根據(jù)INR調(diào)整華法林用量。

1.2 消融術(shù)式 所有患者均在局部麻醉下穿刺雙側(cè)股靜脈，分別置管，送冠狀竇電極到位，行房間隔穿刺后，行雙側(cè)肺靜脈造影。送冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至左房，在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，重建左房。行環(huán)雙肺靜脈電隔離+左右房輔助線線性消融術(shù)，45°35W放電;術(shù)中如轉(zhuǎn)為竇律，Lasso電極驗(yàn)證雙肺靜脈完全隔離，各消融線雙向阻滯，不再誘發(fā)房性快速心律失常;如未終止給予靜退咪噠唑侖后電復(fù)律。術(shù)中肝素100 u/kg負(fù)荷量，以后每小時(shí)追加1000 u;術(shù)中持續(xù)瑞芬太尼泵入止痛，根據(jù)具體情況調(diào)整劑量。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查 測(cè)量左房前后徑(LA)。記錄左室舒張末容積(LVDV)左室收縮末容積(LVSV)，計(jì)算LVEF(%)=(LVDV-LVSV)/LVDV。于術(shù)前24 h、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月測(cè)定上述指標(biāo)。

1.4 采用綜合生活質(zhì)量的簡(jiǎn)短表格-36(SF-36)，作為評(píng)價(jià)手術(shù)前后綜合生活質(zhì)量的工具，該表格由Quail-ty Metric公司出版，共包括有關(guān)生理及精神健康的7個(gè)方面36項(xiàng)問(wèn)題:機(jī)體功能(10項(xiàng)問(wèn)題)、身體健康狀況對(duì)活動(dòng)的影響(4項(xiàng))、機(jī)體的疼痛(2項(xiàng))，總體健康感覺(jué)(5項(xiàng))、精力及活力(4項(xiàng))、社會(huì)能力(2項(xiàng))、情緒狀況對(duì)活動(dòng)的影響(3項(xiàng))以及精神健康狀態(tài)(5項(xiàng))。其中每個(gè)方面分值范圍均為0(最差)至100(最好)分，生理及精神方面總分也各為100分。簡(jiǎn)短表格一36應(yīng)用于患者的有效性及可信性已在美國(guó)得到確認(rèn)［1-2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后及隨訪觀察期間超聲各測(cè)量值變化見(jiàn)表1。

表1 超聲各測(cè)量值變化(±s)

表1 超聲各測(cè)量值變化(±s)

注:*表示術(shù)后1月與術(shù)前相比有顯著差異(P＜0.05);表示術(shù)后3月與術(shù)后1月比有顯著差異(P＜0.05)

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2.2 手術(shù)前后及隨訪觀察期間生活質(zhì)量改善情況，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況(±s)

表2 手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況(±s)

注:*表示術(shù)后1月、3月與術(shù)前相比有顯著差異(P＜0.05);表示術(shù)后3月與術(shù)后1月比無(wú)顯著差異(P＞0.05)

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3 討論

正常情況下左房功能主要包括充盈和排空兩方面:(1)左室舒張?jiān)?、中期輸送肺靜脈血液進(jìn)入左室;(2)左室舒張晚期左房心肌主動(dòng)收縮充當(dāng)“泵”的作用(但只有正常竇性心律時(shí)左房才有完整的收縮功能);(3)左室收縮期充當(dāng)回心血流的“貯存器”，此時(shí)肺靜脈血流匯入左房［3］。房顫時(shí)由于左房喪失收縮功能，喪失了進(jìn)一步排空及心室收縮早期的主動(dòng)舒張，心房?jī)?nèi)壓力升高，肺靜脈血向左房?jī)?nèi)回流減少，舒張?jiān)缙诜渴议g壓差降低，對(duì)左室充盈的動(dòng)力減少，從而降低了心功能。房顫后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了房顫的發(fā)生和維持機(jī)制，其中既有組織解剖上的重構(gòu)，也有細(xì)胞電活動(dòng)的重構(gòu)。以往研究發(fā)現(xiàn)房顫電復(fù)律后左房結(jié)構(gòu)可以發(fā)生逆重構(gòu)［4］，現(xiàn)有研究表明經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)也可以逆轉(zhuǎn)，而且消融術(shù)后短期內(nèi)即可見(jiàn)到左房結(jié)構(gòu)的變化［5］。本研究顯示房顫消融術(shù)后左房?jī)?nèi)徑開(kāi)始減小，左室射血分?jǐn)?shù)開(kāi)始增加，這種改變持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，提示術(shù)后左房發(fā)生了逆重構(gòu)，心功能得到改善。

簡(jiǎn)短表格-36是評(píng)價(jià)患者綜合生活質(zhì)量的問(wèn)卷，是國(guó)際上比較流行的用于評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的工具，已有應(yīng)用于評(píng)價(jià)陣發(fā)性房顫介入治療的報(bào)道［6］。本文中，身體和精神健康狀況2項(xiàng)總分及所包含的7項(xiàng)計(jì)分術(shù)后均較術(shù)前顯著提高，但術(shù)后3月與1月間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果表明射頻消融可顯著提高風(fēng)濕性心臟病患者在行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心房纖顫時(shí)的生活質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月與術(shù)前相比生活質(zhì)量有顯著改善，但術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月之間無(wú)明顯差別，考慮由于射頻消融后患者心律恢復(fù)迅速而可靠，活動(dòng)狀態(tài)改善，情緒狀態(tài)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出術(shù)后早期生活質(zhì)量的迅速改善。3個(gè)月后這種心律迅速恢復(fù)所帶來(lái)的生活質(zhì)量改善的作用已不明顯，患者自身感覺(jué)到的變化亦不像早期那樣最著，生活質(zhì)量在隨訪期間基本維持最初提高后的水平。由于樣本量較小，需要進(jìn)一步臨床實(shí)踐。

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