嚴(yán)朝華 周志剛 劉丹 李峰 傅江明

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom，F(xiàn)ES)是 臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，瘀斑和進(jìn)行性低氧血癥，呼吸窘迫為特征的綜合征。具有起病急，發(fā)展快，臨床表現(xiàn)差異大，容易漏診、誤診，病死率高等特點(diǎn)。更是起病兇險(xiǎn)，發(fā)病率和病死率都相當(dāng)高，而且極易造成臨床誤診或漏診，所以正確認(rèn)識(shí)本病的臨床特征是診斷和治療的關(guān)鍵。本文對(duì)33例FES患者和35例對(duì)照者進(jìn)行血清D-二聚體檢測(cè)，旨在探討血清D-二聚體檢測(cè)對(duì)骨科圍手術(shù)期防治FES的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 檢測(cè)對(duì)象選擇我院骨科病房1999年1月至2008年12月確診為FES者33例，男19例，女14例，平均年齡(57±4.66)歲;對(duì)照組為隨機(jī)抽取的同-時(shí)期35例骨科手術(shù)患者。其中男18例，女17例，平均年齡(56±4.32)歲。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓塞、DIC等，肝、腎功能正常，近期無(wú)感染。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組年齡性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)按鶴回登代志修訂的Gurd標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2.1 主要標(biāo)準(zhǔn) ①點(diǎn)狀出血;②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn);③頭部外傷以外的癥狀。

1.2.2 次要標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈血氧分壓低下［8 kPa(60 mm Hg)以下］;②血紅蛋白下降(100 g/l以下)。

1.2.3 參考標(biāo)準(zhǔn) ①脈快;②發(fā)熱;③血小板減少;④尿中出現(xiàn)脂肪滴;⑤血沉快;⑥血清脂肪酸酶上升;⑦血中有游離脂肪滴。在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上可確定脂肪栓塞綜合征的臨床診斷。

1.3 檢測(cè)方法D-二聚體的測(cè)定用應(yīng)用ELISA雙抗體夾心法測(cè)定。

1.3.1 試劑試劑盒由上海捷門(mén)生物公司提供，按藥盒的說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.2 儀器測(cè)定儀器為美國(guó)BecmanCoulter公司所生產(chǎn)。

1.3.3 標(biāo)本采集取患者靜脈血1.8 ml加入裝有0.2 m(109 mmol/l)枸櫞酸鈉的抗凝管中，輕輕搖勻，3000r/min，離心15 min備用。

1.3.4 本院 D-二聚體參考值為 30.0 ～300.0 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組D-二聚體檢測(cè)的結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 PE患者及對(duì)照組血清D-二聚體檢測(cè)結(jié)果()

表1 PE患者及對(duì)照組血清D-二聚體檢測(cè)結(jié)果()

由表1可以發(fā)現(xiàn)FES組患者血清D。二聚體為(1952.6±156.7)ng/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(356.3±66.9)ng/ml(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙的病理生理綜合征。常見(jiàn)有急性肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征以及羊水栓塞等類(lèi)型。肺脂肪栓塞是創(chuàng)傷、骨折患者在傷后或術(shù)后(特別是長(zhǎng)管狀骨骨折)3～5 d左右最易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肺脂肪栓塞一般認(rèn)為骨髓腔含豐富的脂肪細(xì)胞和骨髓細(xì)胞，損傷后析出脂肪小滴，經(jīng)骨髓靜脈進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)，續(xù)而進(jìn)入肺循環(huán)，較大的脂肪滴對(duì)小血管產(chǎn)生機(jī)械阻塞，同時(shí)脂肪分解產(chǎn)生有毒物質(zhì)，對(duì)小血管起毒性作用。臨床主要表現(xiàn)為紫紺、昏厥、猝死等。其中，昏厥可主要作為肺栓塞唯一首發(fā)癥狀。較小的栓子引起的肺栓塞可無(wú)任何臨床癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咯痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。由于臨床癥狀缺乏特異性，給診斷帶來(lái)一定的困難。

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。螺旋CT肺動(dòng)脈造影(MDCPTA)已被認(rèn)為是肺栓塞的首選檢查方法［2］。通過(guò)肺動(dòng)脈造影、CT肺動(dòng)脈造影、肺灌注顯像確診肺栓塞.這些方法需要到CT室或造影室完成，而圍術(shù)期患者、尤其是大手術(shù)患者難以移動(dòng)，不便進(jìn)行這些檢查，且這些檢查價(jià)格昂貴，不適合臨床廣泛應(yīng)用。因此臨床上目前對(duì)圍術(shù)期高度懷疑肺栓塞的病例，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷，只有在患者情況允許的情況下才能去CT室或造影室檢查確診。但是由于費(fèi)用昂貴、基層單位不能普及而致許多病例誤診、漏診，得不到及時(shí)治療，脂肪栓塞綜合征的誤診、漏診率，“一組250例死于交通事故者，4%死于腦脂栓或死因與腦脂栓有關(guān)，但僅一例死前疑有本?。?］”。因此臨床上需要-種相對(duì)簡(jiǎn)便易行、相對(duì)敏感、無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)工具，以提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。而D-二聚體檢測(cè)被公認(rèn)為對(duì)肺栓塞是有早期快速診斷意義［4］。

檢測(cè)D-二聚體的方法建立于1983年，采用免疫學(xué)原理，檢測(cè)抗原含量。D-二聚體抗原分析方法很多:有膠乳凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和Laest法(D-二聚體定量檢測(cè))。以上三種方法均有不同的特點(diǎn)，膠乳凝集法快速簡(jiǎn)單，但只是半定量，敏感性低，不能完全起到篩查作用。免疫ELISA測(cè)定法精確、定量，有很高的敏感性，能較好的起到血栓性疾病的篩查作用，近年來(lái)發(fā)展較快，其中VIDAS DD法是目前國(guó)內(nèi)外臨床研究最多的-種方法。Laest法方便快捷，敏感性為97%，易在大多數(shù)醫(yī)院推廣普及。

血漿D-二聚體(D-dimer)是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物。在血栓栓塞時(shí)，血栓纖維蛋白溶解使D-二聚體質(zhì)量濃度增高。

作者考慮脂肪栓塞患者可能有少量的脂肪進(jìn)入血液或由于骨折肢體血流緩慢，造成血液處于較高凝狀態(tài)，而使D-二聚體明顯增高。D-二聚體增高反映體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)的活性及血液的高凝狀態(tài)。

根據(jù)本文分析骨折并發(fā)脂肪栓塞患者D-二聚體明顯高于未發(fā)生脂肪栓塞患者(按鶴回登代志修訂的Gurd標(biāo)準(zhǔn)診斷)，且給予患者糾正脂肪栓塞綜合征的缺氧和酸中毒、防止和減輕重要器官的功能損害、促進(jìn)受累器官的治療后，D-二聚體較治療前顯著下降。如疑診肺脂肪栓塞患者的血漿D-二聚體＜500ng/ml，可基本除外診斷;如＞500 ng/ml，則有可能為肺脂肪栓塞［5］，再結(jié)合鶴回登代志修訂的Gurd標(biāo)準(zhǔn)診斷綜合判斷確診，從而達(dá)到早期診斷骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合征的目的，及時(shí)處理，降低該綜合征的死亡率和病殘率。

綜上所述，D-二聚體可作為基層骨科圍手術(shù)期肺脂肪栓塞的敏感、快速、廉價(jià)的初步篩選指標(biāo)，以減輕患者醫(yī)療費(fèi)用，提高診斷率，盡可能減少死亡率。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2007:601.

［2］全國(guó)肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.肺血栓栓塞癥-深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程(推薦方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，9(28):580.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008:292.

［4］劉巧.血漿D-二聚體在肺栓塞中的應(yīng)用及臨床意義.中原醫(yī)刊，2006，33(2):13-14.

［5］Wells P S.Excluding pulmonary embolism at the bedside withoutdiagnostic imaging:management of patients with suspected pulmo-nary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.Ann Internal Med，2001，135:98-107.